微课堂丨陶剑虹:睿智抗栓,收放有度,抗栓策略个体化(上)

 

本期微课堂,四川省人民医院陶剑虹教授,将从acs患者标准抗栓、抗栓风险/获益评估、高缺血(高缺血)风险人群,抗栓策略和出血风险下抗栓新策略四方面,系统阐述acs患者如何进行,个体化抗栓治疗。...





关于急性冠脉综合征(ACS)患者的抗栓治疗,目前各国指南均推荐,双联抗血小板治疗(DAPT)12个月。但这并不能一概而论,对于具有缺血或出血高危,因素的患者,需要制定个体化抗栓方案。

本期微课堂上,四川省人民医院陶剑虹教授从acs,患者标准抗栓、抗栓风险/获益评估、高缺血(高缺血)风险人群,抗栓策略和出血风险下抗栓新策略四方面,系统阐述acs患者如何进行,个体化抗栓治疗。本节关注acs患者,标准抗栓治疗、风险/获益评估、高缺血(高缺血),风险人群的抗栓治疗策略,并介绍探讨延长DAPT疗程的几项重要研究。



一. ACS患者标准抗栓治疗

1. 抗栓治疗是降低ACS患者风险的关键


ACS是由冠脉不稳定斑块破裂形成血栓,引起心肌缺血或供血中断,而导致,其核心是血栓形成,因此抗栓是acs治疗,的关键。

2. ACS患者抗血小板治疗持续优化

从上世纪80年代的阿司匹林,到10年前更高效的,抗血小板药物替格瑞洛的横空出世,30年来,acs抗血小板治疗持续,优化。
图1. ACS抗血小板优化进程。


3. 指南推荐

鉴于替格瑞洛能够高效抗栓且不增加大出血,各国指南优先推荐替格瑞洛用于acs,患者抗血小板治疗。
表1. 各国指南优先推荐替格瑞洛用于acs,患者抗血小板治疗


目前关于ACS患者DAPT时长,各国指南一般推荐持续,12个月。
表2.各国指南对双抗时长的推荐


二. 抗栓治疗的风险/获益评估1. 评估需要延长,dapt的人群:平衡缺血与出血风险

ACS患者出血高危因素包括高龄(>75岁)、女性、合并慢性肾病、基线贫血、既往卒中、低体重、糖尿病或高血压病史、基线ST段变化等。缺血高危因素与出血高危,因素大多一致。这些危险因素反映了acs患者和可能,需要dapt的有心梗病史患者的常见因素及合并症,强调了在临床环境中出血和缺血危险,因素间复杂的相互影响。同时需要考虑个体的危险,因素平衡情况,且这种平衡可能随时间,而变化。老年患者和肾功能不,全等特殊人群的临床治疗,尤其应重视出血,与缺血平衡。

2. 采用评分工具评估DAPT时长

目前指南推荐两个评分工具,分别是PRECISE-DAPT评分和DAPT评分,用来评估患者,所需dapt时长。
表3. PRECISE-DAPT、DAPT评分
三. 高缺血(高缺血),风险人群的抗栓治疗策略


1. 心梗患者远期结局的高危因素

心梗患者合并糖尿病、肾脏疾病、心梗病史,死亡风险分别增加119.9%、122.3%、76.5%,合并多血管病变,心梗再发和支架内血栓形成,风险增加62%。

2. acs急性期后缺血风险仍,持续存在

全身因素方面,acs患者破损斑块内皮,化恢复过程复杂、漫长,支架置入等影响,罪犯血管内皮化。局部因素方面,acs患者罪犯病变,常伴发多个破损斑块,易诱发血小板活化聚集、血栓形成。ACS发病后3年时,罪犯病变引起再发,主要不良心血管事件(MACE)风险约为12.9%。79%的acs患者存在非罪犯,病变破裂斑块,12个月内愈合率仅为,23%。而且非罪犯病变难以被发现,潜藏再发事件风险,引起再发mace风险与罪犯,病变相当。
图2. acs急性期后缺血风险仍,持续存在。
四. 探讨延长DAPT疗程的重要研究

下表对DAPT、PEGASUS-TIMI 54、TRA 2P-TIMI 50三项重要研究进行汇,总和概述,比较了不同dapt时长,治疗方案的事件发生情况。几项研究结果均表明,延长DAPT疗程可减少事件发生。以下具体介绍dapt,研究、PEGASUS-TIMI 54研究。
表4. 3项探讨延长DAPT 疗程的研究


1. DAPT研究

DAPT研究共纳入9961例既往接受PCI 置入药物洗脱支架(DES)的患者,给予噻吩并吡啶药物(氯吡格雷或普拉格雷)和阿司匹林治疗,12个月后,随机分组继续接受噻吩并,吡啶类药物或安慰剂治疗18个月。主要疗效终点是12~30个月支架内血栓形成,和mace(死亡、心梗或卒中的复合终点)。主要安全性终点是中度或,严重出血。结果表明,DAPT持续12个月以上,显著减少支架内血栓形成,及mace。
图3. dapt研究主要,疗效终点。


同时,全因死亡的次要终点,在延长dapt组发生率较高。
图4. DAPT研究安全性终点。


2. PEGASUS-TIMI 54研究

PEGASUS-TIMI 54 随机、双盲、安慰剂对照研究,共入选21162例,过去1~3年内有自发性心梗、年龄≥50岁且存在以下,≥1项高危因素的患者:既往(>1年前)有二次自发性心梗、冠脉造影证实多,支冠脉病变、糖尿病(需接受药物治疗)、慢性非终末期肾功能不全(CrCl


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