肾内科的脑桥梗死,背后原因竟是……丨医学微小说

 

《屌丝医生王小鹏》系列小说有大量,的专业知识,每个章节都是一个病例,有疑难病例,也有普通病例。...





导读

《屌丝医生王小鹏》系列小说有大量,的专业知识,每个章节都是一个病例,有疑难病例,也有普通病例。本书目的是希望大家,在繁忙的工作之余,休闲阅读,放松身心,若能对专业有所启发,更是善莫大焉。

小说第一、二季已经完结,共含54个故事章节,每个故事都是作者的呕心沥血,之作,感兴趣的朋友们可,点击下方查看。

☛《屌丝医生王小鹏》系列小说第一季

☛《屌丝医生王小鹏》系列小说第二季

第三季精彩回顾☟☟☟

被误诊的“更年期综合征”

“拿破仑帽”与癫痫

百万挑一的“腰背痛”?

有毒的仙人球

颞叶外侧孤立的出血性脑梗死

员工和老板

丑鸭变天鹅的代价

“双刃刀征”与尿素循环障碍

看见“CTA点征”就是再出血?

吉兰-巴雷综合征,却对IVIG治疗不敏感?


本文为作者,授权医脉通发布,未经授权请勿转载。
第十一章:肾内科的脑干病变


“周医生,肾内科急会诊!”护士冲着医师办公室大喊。

周凤快步走到肾内病房。

患者是一位51岁的女性,因四肢无力、气短入住肾内科。

入院时血气分析显示:

➤ pH 7.28,PO2 110mmHg

➤ PCO2  25mmHg

➤ 钾 1.3mmol/L

➤ HCO3  11.2mmol/L

➤BE 15.9mmol/L

考虑“肾小管酸中毒合并,低钾血症”。

患者体查四肢肌力2级,考虑低钾所致,给予补钾补液处理。两天后患者病情突变,出现言语含糊不清,头部MRI提示脑桥梗死,于是请神经内科会诊。

周凤看过病人后,简单的做了体查:血压130/80mmHg 神志清楚,言语含糊,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,吞咽困难,咽反射未引出,伸舌居中,颈软无抵抗,四肢肌力4+级,四肢肌张力正常,浅感觉正常。病理征阴性。

她又把患者的,头部mri对着灯看了一眼,发现脑干的病灶呈“尖端朝前的不规则三角形”,一般横断面脑干梗死,病灶若呈三角形,一般尖端向后,而脑桥中央髓鞘溶解症(CPM)才会尖端朝前。(见下图,参照第二季第一章:不一样的三角形
    
图 自左向右,DWI分别为患者 、CPM 、脑梗死
其实肾内科的脑干病变,最容易想到的是,高血压脑病中央变异型,但该患者的血压是正常的,也没有用细胞毒性药物,所以很快可以排除;cpm大多见于低钠血症患者,的快速补钠过程中,但该患者血钠也是正常的,故CPM的可能性也不大;急性起病的言语含糊、吞咽困难,好像还是脑梗死比较靠谱。

想到这里,周凤还是按照“脑干梗死”给患者办理了转科。

回到病房,周凤仍然觉得不踏实,于是给患者预约,了颅脑cta检查,结果血管未见异常。而且患者在抗血小板、降脂的治疗下,症状也未见任何改善。

这时候患者的抽血化验检查也基本,都出了结果,ssa抗体阳性引起,了周凤的警惕,在完善唇腺活检之后,确诊为干燥综合征(SS)。

“难道干燥综合征,可以引起cpm?”周凤心中仍疑惑不解。

带着疑问,她翻阅资料,发现确实有ss,引起cpm的报道,虽然报道病例数很少,但周凤坚信自己的判断,且肾小管酸中毒也与,ss有密切关系,她果断的给予,患者激素冲击治疗,然后序贯减量,患者的语言能力逐渐好转,复查MRI,发现异常信号也明显减少。
知识点
至今报道的SS所致CPM只要寥寥数例,发病机制不明,除了ss抗体可能通过血管损伤,发挥作用外,不排除患者体内存在,某些针对髓鞘的抗体,通过补体介导的毒性作用,发挥作用。

干燥综合征的中枢神经,受累并不少见,发病率至少有25%,大多数患者在临床神经系统疾病,发作前多年就有干燥综合征症状,但偶尔也会同时出现。典型临床表现为突然发病、四肢瘫痪、假性球麻痹,完全或不,完全性闭锁综合征。

诊断包括脑脊液、脑电图、诱发电位、MRI等。2/3患者的脑脊液异常改变。mri是最敏感,的神经诊断方式,75-88%的有异常表现,影像学病变均见于灰质,和白质,但以室周白质和皮质,下白质高信号(高信号)为主。治疗上,报道的病例给予激素、丙种球蛋白、免疫抑制剂或血浆置换,中一种或联合治疗后,患者病情均得到不同,程度改善,提示该病预后良好。


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