干货：产时胎心监护2大要点与宫内复苏3大处理方式
尽早识别异常，进行宫内复苏！...
所在单位：重庆医科大学附属第一医院
一、产时胎心监护
产时EFM的首要目标是发现低氧血症和酸中毒的胎儿，若经及时干预可以避免，胎儿死亡；次要目标是减少，胎儿神经系统损伤。一些证据表明，产时efm可减少，胎儿死亡[1]，但没有证据表明其，能减少远期神经系统损害。也就是说，产时efm能减少，死产的发生，但目前无法检测胎儿，本身结构缺陷或发育异常，比如脑瘫、自闭症等。
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胎心监护图形的分类由于对efm图形的，判读带有较强的主观性，且不能非常好地重现，故对efm图形的解释，存在着较大差异，表现在不同的观察者之间，甚至同一观察者在不同时间，查看同一efm图形也会出现差异[2-5]。因此，美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)、母胎医学协会(Society for Maternal-Fetal Medicine, SMFM)和美国国家儿童健康与，人类发展研究院(National Institute of Child Health and Human Development, NICHD)组织召开了一次研讨会，旨在将efm的，定义和判读标准化，提出了产时efm的，三层解读体系：其中Ⅰ类代表正常图形(预示在观察时胎儿处于，正常酸碱平衡状态)，Ⅱ类代表不确定的图形，Ⅲ类代表异常图形(预示在观察时胎儿异常酸碱状态，发生率非常高)[6]。一些证据表明，使用这一标准方法来，进行图形识别，并同时进行一整套标准化，的治疗性干预措施，可以改善新生儿结局[7]。
Ⅰ类EFM图形
Ⅰ类EFM图形被认为是"正常"或"可靠"，因为它表示胎儿在那个，时间点酸中毒的可能性极小[8]，不需要进行任何干预。但它不能预测未来状态，因为描记图形会发生改变。加速可存在或不存在，胎心率(fetal heart rate, FHR)呈现加速是一项重要，的发现，因为存在加速，尤其是伴有中度变异(6～25 bpm)时，提示胎儿无酸中毒[6]。
Ⅰ类EFM图形被认为是"正常"或"可靠"，因为它表示胎儿在那个，时间点酸中毒的可能性极小[8]，不需要进行任何干预。但它不能预测未来状态，因为描记图形会发生改变。加速可存在或不存在，胎心率(fetal heart rate, FHR)呈现加速是一项重要，的发现，因为存在加速，尤其是伴有中度变异(6～25 bpm)时，提示胎儿无酸中毒[6]。
Ⅱ类EFM图形
Ⅱ类efm图形包括不能分类，为Ⅰ类(正常)或者Ⅲ类(不正常)的所有其他FHR图形。描述为"不典型"或"可疑"，不同类型的Ⅱ类图形发生胎儿酸中毒，的可能性差异很大。由于Ⅱ类图形可长时间，保持稳定、预后不确定，并且常见，此类图形的胎儿被认为，最难评估和处理的。
Ⅱ类efm图形包括不能分类，为Ⅰ类(正常)或者Ⅲ类(不正常)的所有其他FHR图形。描述为"不典型"或"可疑"，不同类型的Ⅱ类图形发生胎儿酸中毒，的可能性差异很大。由于Ⅱ类图形可长时间，保持稳定、预后不确定，并且常见，此类图形的胎儿被认为，最难评估和处理的。
Ⅲ类EFM图形
Ⅲ类EFM图形描述为"不正常"或"异常"，或用"可怕"形容，因为研究证实这种检查结果，与胎儿缺氧性酸中毒的风险增加有关，而缺氧性酸中毒可导致脑瘫以及新生儿，缺氧缺血性脑病[9]。
在一项针对产时，efm特征的研究中，共10家医院，纳入足月分娩的48 000多例单胎且胎儿无，异常的患者，在待产过程中的某个时刻，99.5%可出现Ⅰ类EFM图形，84.1%可出现Ⅱ类EFM图形，0.1%可出现Ⅲ类EFM图形。在整个分娩过程中，77.9%EFM图形为Ⅰ类，22.1%为Ⅱ类，0.004%为Ⅲ类。在分娩前的2 h，Ⅰ类图形下降至60.9%，而Ⅱ类和Ⅲ类分别，上升到39.1%和0.006%[10]。
Ⅲ类EFM图形描述为"不正常"或"异常"，或用"可怕"形容，因为研究证实这种检查结果，与胎儿缺氧性酸中毒的风险增加有关，而缺氧性酸中毒可导致脑瘫以及新生儿，缺氧缺血性脑病[9]。
在一项针对产时，efm特征的研究中，共10家医院，纳入足月分娩的48 000多例单胎且胎儿无，异常的患者，在待产过程中的某个时刻，99.5%可出现Ⅰ类EFM图形，84.1%可出现Ⅱ类EFM图形，0.1%可出现Ⅲ类EFM图形。在整个分娩过程中，77.9%EFM图形为Ⅰ类，22.1%为Ⅱ类，0.004%为Ⅲ类。在分娩前的2 h，Ⅰ类图形下降至60.9%，而Ⅱ类和Ⅲ类分别，上升到39.1%和0.006%[10]。
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电子胎心监护的临床应用
产时efm的一个主要目标是将存在Ⅱ，类图形和低氧血症但代偿良好好的多数胎儿与有酸中毒、神经功能损伤或死亡，风险的少数胎儿进行鉴别。关键的步骤是，确定是否存在加速，当基线≥15 bpm并持续≥15 s基本可以排除胎儿，酸中毒。妊娠32周以前，≥10 bpm的加速且持续时间，≥10 s即可以排除胎儿酸中毒[6]。如果未观察到加速，应该通过手动或声振刺激，诱发加速。当在这种情况，下诱发出加速时，超过90%的胎儿pH值>7.20，而当没有发生加速时，大约50%的胎儿pH值12 cm)合并变异性胎心，减速的患者，脐带绕颈或者脐带打结相比羊水量减少更，可能引起变异性模式，这种情况实施羊膜腔灌注对患者，是无益的[23]。向羊膜腔内灌注加热至室温或，体温的乳酸林格氏(林格氏)液或生理盐水，可采用重力式输液法，或输液泵。建议初始灌注速度，为10~15 ml/min，直至减速缓解，此后以100～200 ml/h的速度持续灌注，最大灌注量不超过1 L[24]。
经宫颈的羊膜腔灌注可能会增加，绒毛膜羊膜炎风险，因为灌注时将具有抑菌性，的羊水冲出，或者在细菌定植区域，引入异物。有研究显示，接受预防性羊膜腔灌注的患者出现产，时发热频率增加[25]。也有研究认为，羊膜腔灌注不会增加产后子宫内，膜炎的风险[26]。理论上，羊膜腔灌注术可能对感染，也有一些益处，因为该操作也可将宫腔内，的细菌冲洗掉，同时还可以灌注，抗生素来治疗感染[27]。然而，目前还没有可得出确切，结论的对照研究。
经宫内复苏，当fhr恢复到正常基线，心率时，如果存在变异和加速，不太可能出现胎儿酸中毒。
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胎儿心动过缓的处理 胎儿心动过缓或长时间减速的治疗，主要是针对病因。如果纠正基础病因的复苏，措施无法实施，或者复苏后不能缓解胎儿的，心动过缓，则表明需要进行分娩。一项纳入5 388例足月、单胎、宫口开全、胎儿无异常、头先露孕妇的研究，结果显示951例(17.7%)出现产程终末期减速，但是只有12例(1.3%)患者胎儿脐动脉血气，ph值
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