患者腹痛，体重减轻，ALP、GGT升高，原因为何？｜临床实战
来看看你的诊断是否正确！...
患者，女，33岁，非洲裔美国人，无任何显著既往病史。3个月来右上，腹痛逐渐加重，疼痛剧烈（10/10严重程度），进食时疼痛加剧，持续≤3小时后自行消失。在同一时期，患者的体重也下降了15-18 kg，自认为是由于在疼痛，的情况下食欲不振造成的。
患者有恶心的症状，但否认有呕吐，发热、寒颤、盗汗、便秘、腹泻、便血、黑便或脂肪泻。无胸部不适、呼吸困难、咳嗽、吞咽困难，否认病例接触史、旅行史。其祖父为胰腺癌患者。患者从未接受过腹部，手术或内窥镜检查。
体格检查：发现上腹部和右上腹部，触诊柔软，肝脏在肋缘下4厘米，可触及。
实验室检查：血红蛋白 12.5 g/dL，平均红细胞体积（MCV） 79，AST 60 U/L，ALT 69 U/L，ALP 629 U/L，GGT 773 U/L。病毒免疫病毒性肝炎检查证实，对hav、HBV免疫；抗HCV阴性。嗜铬粒蛋白A（CgA）、癌胚抗原、CA-19-9、CA-125、甲胎蛋白水平正常。自身免疫性肝炎检测显示抗平滑肌抗体，轻度升高至1:40。QuantiFERON Gold（结核菌感染检测技术）、人类免疫缺陷病毒（HIV）、风湿病检查均为阴性。血管紧张素转换酶（SACE）升高至261 IU/L。
影像学检查：静脉造影ct显示弥漫性囊肿，样病变遍布肝脏和脾脏，并伴有门脉，周围淋巴结肿大（图1）。胸部x线片未见局部病灶，或门区淋巴结肿大。腹部超声显示肝肿大至，16.1 cm，脾肿大至13.1 cm，以及门静脉及胰周，淋巴结肿大。上消化道内镜、结肠镜检查及随机胃，活检均未见明显异常。患者的疼痛逐渐自行消失，在内镜检查后，她能够进食三餐。
图1 静脉造影CT
CT引导下的肝活检显示，汇管区周围可见融合性、非干酪性肉芽肿。偶见巨细胞及纤维化，轻度界面炎。胆管破坏伴淋巴，细胞浸润性胆管炎（图2）。
图2 肝活检
结合上述临床表现及及检测结果，你的诊断是什么？
A. 淋巴瘤
B. 原发性胆汁性胆管炎
C. 肝结节病
D. 铍中毒
答案：C. 肝结节病
患者不明原因的体重下降，肝脏和脾脏病变，以及淋巴结肿大最初，考虑恶性肿瘤，特别是淋巴瘤。由于内镜检查无明显异常，且ALP、SACE升高，以及肝活检发现淋巴细胞，浸润性胆管炎，随后又考虑了，原发性胆汁性胆管炎（PBC）和原发性硬化性胆管炎（PSC）。肉芽肿性肝病和ace水平升高可，提示多种疾病，包括PBC、霍奇金淋巴瘤，甚至铍中毒。
但后来胃活检，发现了非坏死性、非干酪样肉芽肿，则最终诊断为肝结节病（hepatic sarcoidosis，HS）。
结节病概述
结节病是一种病因未明、多器官系统受累的，慢性疾病，以病变部位出现非干酪样肉芽肿，为病理特征。该病可累及全身任何部位，以肺部最多见，其次是双侧肺门淋巴结，皮肤、眼、肝、脾、肾、骨髓、神经系统、心脏等脏器也可被累及。
其中肝脏受累并不少见，肝活检可见50%-79%的结节病患者累及肝脏，但仅极少数，患者表现出临床症状，且因临床表现及，辅助检查缺乏特异性，容易被误诊及漏诊。
结节病的临床特征
结节病好发于20-40岁的中青年女性。由于人种不同，结节病的发病率可能不同，黑人最高、白种人次之、黄种人较低。
该病临床表现多样，可分为全身症状和，受累器官特异性症状。前者在疾病早期较为常见，可表现为发热、盗汗、肌痛、体重减轻等；后者主要取决于受累器官的，范围和程度。
绝大多数肝结节病患者无，任何临床症状。有症状者可表现为瘙痒、右上腹胀痛、不适等，部分患者可有肝大；少部分患者出现黄疸，可能与肝内胆汁淤积、溶血、肝功能障碍有关，也可能由肉芽肿性肝门淋巴结肿大所致的，肝外胆道梗阻引起。
该病引起的肝内胆汁淤积有时与原发性胆汁性，肝硬化及原发性硬化性胆管炎混淆，不易鉴别。部分病例可因肉芽肿压迫、合并炎症及纤维化、长期肝内胆汁淤积等原因而，导致门脉高压，表现为食管静脉曲张、腹水等。
实验室检查
35%的肝结节病患者可有，肝功能异常，以alp和，ggt升高为主，但其水平与病理表现及疾病，的严重度并无相关性。
40%-80%的患者血清血管，紧张素转换酶（SACE）和溶菌酶水平升高。其中sace是反应疾病，活动度的良好指标，许多研究已证实，活动性结节病患者的，sace明显升高、病情缓解时下降、复发时可再度升高，目前认为该值反映的，是全身肉芽肿的严重程度。但由于sace敏感性及，特异性均不高，故该值正常并，不能排除结节病的诊断。
影像学检查
超声和CT检查是检出肝结节病和进行鉴别诊断的主要影像学手段。
本病常规超声检查无，特异性表现, 但超声造影可见肝内，多发低增强小结节病变，提示其在肝结节病诊断，中可能。
肝结节病在ct上表现为多发，低密度结节影，直径5-20 mm不等，同时可伴腹腔淋巴结肿大。
病理
病理诊断是确诊的主要手段，非干酪性肉芽肿是结节病的，典型病理表现。
肝结节病的诊断思路
没有专门针对结节病的诊断标准。一般来说，具有上述临床、生化及影像学表现的患者，肝穿组织学证实为非，干酪性类上皮细胞肉芽肿，能排除已知原因，的其他肉芽肿性疾病，即可做出诊断。若同时存在其他器官系统结节病病史，或临床及辅助检查提示其他器官结节病，则更提示肝结节病的诊断。
在本例中，原发性胆管炎和恶性肿瘤被，排除，因为前者没有肝外病变，而后者病理上可，明显发现肿瘤细胞。
治疗手段
糖皮质激素仍是治疗结节病的一线用药，但对激素治疗的时机、剂量、疗程等问题尚无一致意见，应根据个体制定。在肝功能指标恢复正常，之前，可以对无症状患者，进行监测。肝肿大不需要药物治疗，而体重减轻和淋巴结肿大者应，延长泼尼松的疗程，一般为12个月。
熊去氧胆酸可用于，瘙痒症的治疗。对于晚期肝硬化HS患者，肝移植是唯一的治疗手段。
参考文献：
[1] Hashroop Gurm, Daniel S. Jamorabo, Smruti R. Mohanty. Weight Loss and Granulomatous Liver Disease. Gastroenterology. 2019 157(6):3-5.
[2] James, W.E., Koutroumpakis, E., Saha, B. et al. Clinical features of extrapulmonary sarcoidosis without lung involvement. Chest. 2018; 154: 349–356.
[3] Kahi, C.J., Saxena, R., Temkit, M. et al. Hepatobiliary disease in sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2006; 23: 117–123.
[4] Umer, S., Hassan, A., Mena, B. et al. Hepatic sarcoidosis: pathogenesis, clinical context, and treatment options. Scand J Gastroenterol. 2016; 51: 1025–1030.
[5] 王倩怡, 贾继东. 肝结节病诊断与治疗进展[J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2010(12):8-10.
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