SARS老将、新冠前线童朝晖：来自一线的临床笔记（一）

童朝晖关于治疗方案的，一些思考...

童朝晖（左三）在武汉大学中南医院图文由作者提供

- 编者按 -

1月18日，作为第一批援助专家，北京朝阳医院副院长、呼吸危重症专家童朝晖，抵达武汉，重点指导和负责武汉，危重症患者的临床救治。

湖北是童朝晖的家乡，武汉是他早年求学之地。2003年面对“非典”，童朝晖临危受命、连续三个月没回家，带领43名医务人员建立了，中国顶级sars病房，近百名病人无一例死亡。

过去这些天，童朝晖在武汉，的金银潭医院，每天查房，指导重症和危，重症患者的治疗，并在紧张的工作之余记录(余记录)下了，他关于治疗方案的一些思考。

以下为童朝晖从武汉发来，的第一篇诊疗日记。希望对一线的，医生有所启示。欢迎加入讨论。

童朝晖

首都医科大学附属北京朝阳医院副院长

撰文 | 童朝晖

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没有证据显示痊愈者有，二次感染

关于新型冠状病毒肺炎，的个人认识，供大家参考：

第一，双黄连只是科学家们在实验室体外试验中，证明有抑制病毒作用，而类似的药物在实验室体外实验中都有，抑制病毒的作用，临床是否有效？还需要通过临床实验，来证实；

第二，没有证据证明冠状病毒肺炎，痊愈者会再二次感染。因为这种患者体内的，抗体会持续6个月左右。如果有痊愈者二次感染，那就没必要研究疫苗了。

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治疗方案以支持治疗为主

我不建议以个人经验和体会，来推荐治疗方案。应该说新型冠状病毒肺炎还是以，支持治疗为主，呼吸支持保证患者不缺氧，以及其他的脏器保护。目前并没有特效，的抗病毒药物，严格合理使用抗菌药物。

值得注意的是，重症、危重症患者病程，中可为中低热，甚至无明显发热。与2003年sars临床表现，不同之处：没有明确接触史、潜伏期患者有传染性、隐形感染者有传染性；有些只有上呼吸道感染，并没有肺炎，就像流感一样，一些只有上呼吸道表现，一些是流感肺炎；不一定发热、轻微咳嗽或没有明显，呼吸道症状、可以有头疼，消化道症状，潜伏期可达两周以上。总之，有些病人表现起病隐匿、进展缓慢、看起来不像病人、不容易被重视和识别。

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糖皮质激素的，使用问题讨论

对于糖皮质激素在急性，呼吸窘迫综合征（ARDS）、重症病毒肺炎中的应用，尽管有很多临床研究，但其究竟有无降低病死率，改善患者预后等作用至今，仍无定论。糖皮质激素被认为理应，能够拮抗ards的一些病理生理过程，包括：机体过度的炎症反应，细胞的过度增殖和，胶原的异常沉积。然而，基于临床的循证医学证据，又能告诉我们些什么呢？

在2003年SARS后，研究人员通过回顾接受激素，治疗患者的临床资料发现，尽管糖皮质激素，组年龄更轻，合并基础疾病少，但不良预后更多。糖皮质激素治疗会增加患者入住，icu的风险、病死率。同为冠状病毒感染，的中东呼吸综合征，糖皮质激素不改善病死率，并会延迟病毒核酸的清除。在全球流行的，h1n1感染中，一项纳入16项研究的，大型meta分析提示：糖皮质激素增加流感，的病死率。但也有一些研究得出不同，的结论：在重症社区获得性，肺炎患者中，短期糖皮质激素可能，减少发生ards的风险，缩短病程。此外，在由肺孢子菌感染引起的，ards患者中使用糖皮质激素已得到普遍共识，可改善氧合及患者的预后。

目前对于严重，急性呼吸道感染（SARI，WHO的命名）患者，who的推荐是除临床试验外不推荐因病毒性肺炎或，ards而系统性使用糖皮质激素；而在之前发布的《冠状病毒感染的肺炎（中国命名）诊疗方案（第四版）》中推荐：对于重型和危重型病例，可根据患者呼吸困难程度，胸部影像学进展情况，酌情短期内（3-5天）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼，尼龙1-2mg/kg.d。

目前仍无有力的证据能证明糖皮质激素应用于本次，新型冠状病毒肺炎的治疗价值，期待 RCT（随机对照试验）的研究结果。

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如何降低危重患者的，病死率？

如何降低危重新型冠状病毒肺炎，患者的病死率？是我们一直在思考，和讨论的问题：

尽管近30年来有很多关于ards，的rct研究，但是也没有明显降低ards，的病死率。这次病毒肺炎所致的ards比，我们日常工作所见的ards要严重。
这次肺炎危重症患者，年龄多在50岁以上，70、80多岁也不少见，往往有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，有的合并多种基础疾病。
通过前期的临床，救治和观察，我们发现很多重症患者在使用经鼻高，流量和无创通气（吸氧浓度多为100％）时，氧合指数（PaO2/FiO2）小于150，甚至小于100，而且这种支持条件会，持续比较长的时间，也就是说患者处于缺氧状态，的时间比较长，患者的器官功能都，有不可逆的损害，即使后来再进行有创通气、体外膜肺（ECMO），患者的救治成功率也很低。
我们建议对于在100％的给氧及较高，条件下的无创通气2小时，氧合指数仍，小于150的患者，应该尽早进行气管，插管有创通气；对于有创通气，在高PEEP、规范俯卧位通气24小时后，氧合指数仍小于100，应该行体外膜肺支持技术（ECMO）。