瞿介明：新冠诊断是一个综合临床思辨的过程，正确认识核酸检测的影响因素、提高核酸检测的阳性率｜权威在线（4）

最近，应该用ct检查代替核酸检测来，诊断新冠状病毒肺炎的争议引起业内广泛关注，对此，我们专访了上海交通大学，附属瑞金医院党委书记、中华医学会呼吸分会主任委员瞿介，明教授。...





最近，应该用ct检查代替核酸检测来，诊断新冠状病毒肺炎的争议引起业内广泛关注，对此，我们专访了上海交通大学，附属瑞金医院党委书记、中华医学会呼吸分会主任委员瞿介，明教授。

新冠诊断是一个综合，临床思辨的过程

首先，新冠肺炎的诊断是一个临床综合，思辨的过程，即要根据患者，的临床症状和体征，然后是影像学，无论是胸片还是CT，看到肺部有新发的浸润影。针对新冠肺炎来说，还有病原微生物诊断的，要求。目前来说最快速的方法，就是核酸检测。对于新发的传染病，核酸诊断非常关键，所以说这是一个综合的诊断。

在临床综合判断的，过程需考虑发病率的高低：一个是在湖北等，有多发病人的区域。如果目前的诊断中和临床症状，非常吻合，包括病史、临床表现、实验室检查，再加上影像改变，加上他在高发区里，那么即便核酸一次阴性，也不能轻易放掉。第五版指南里把，它作为临床诊断。

另一方面，在一些非高发地区，因为更多可能是其他，病原体所致的肺炎，他们有的也有影像学改变、发烧等临床症状，特别是病毒性肺炎，白细胞也会低，很容易造成混淆。所以在一些病例不多，的非高发区，要更多地强调反复，多次的核酸检测，提高检测试剂的敏感性、加强质量控制和标本采集，的规范，从而提高诊断的阳性率。

造成当前新型冠状病毒核酸，检测假阴性的可能原因

核酸检测对于一个传染病的病原学检测来说是，金标准(金标准)，不能用CT替代。尤其对于新发传染病，必须要做核酸检测，以期准确做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。

理论上，核酸检测是能快速确诊新型冠状，病毒感染的方法，但是如何保证核酸检测结果的及时性，和准确性对当前疫情防控具有非常重大的意义，也是现阶段疫情防控的难题。引起当前新型冠状病毒核酸检测假，阴性的可能原因有以下几个方面：

1、非常时期国家监管的「绿色通道」：为紧急应对当前疫情，目前国内先后已有至少7种，新型冠状病毒核酸检测试剂被批准上市。国家药品监督管理局的努力有效地缓解了疫情防控，中试剂不足导致疑似病例无法尽早确诊的问题，但大量试剂的紧急上市需警惕出现产品质量，和过度宣传等问题。

2、大样本病毒基因组研究，及临床验证的缺失：新型冠状病毒属于RNA病毒，很不稳定，容易产生变异。现在针对该病毒的，研究刚刚开始，病毒基因的变异频率如何、是否存在突变热点或进化上的保守，区域都尚未可知。在现阶段的特殊时期，这些试剂在临床应用之前无法保证，必要的方法学验证，也很难排除大规模人群中存在个别，样本由于扩增区突变导致假阴性的可能。

3、临床采样导致的误差：在各种核酸检测样本，采样中，鼻、咽拭子是最常用的，采样方式，但是这类样本的病毒，核酸检出率与病毒感染进程密切相关。而目前对新型冠状病毒，的自然病程并不完全清楚，采样的最佳时机仍不确认。

4、样本运输的限制：采样后样本的保存和运输同样，会影响检测结果。各种rna病毒的核酸由于，自降解和生物酶介导的降解，是最难以稳定保存的生物，分子之一。

5、试剂缺乏监控核酸提取，质量的内标以及样本间、样本内重复：目前的检测试剂大多仅，针对核酸提取后的检测，而对于rna提取的，方法以及质量未做明确说明；加入到体系内扩增的样本量，也通常以体积而非rna量来约定，这可能导致不同方法学提取的，rna质量良莠不齐、从而影响到最终，的扩增效果。

如将CT表现作为确诊标准，就可能有将流感等其他病毒性，肺炎甚至非感染性疾病误判新冠的风险

疾病的诊断是由临床，医生结合病史、临床表现、实验室检查和辅助检查，做出的综合判断。对于肺炎，影像学检查尤其是胸部ct扫描，是非常重要的辅助检查，它不仅是诊断肺炎不可或缺，的手段，而且特征性影像学表现能够对，肺炎的致病原作出提示。

胸部ct征像及其组合有助于临床医师判断，肺炎致病原的大方向，如细菌性肺炎、病毒性肺炎等；如果ct上有相对特异性，的征像，有经验的临床医师，结合患者流行病学史、免疫状态和临床表现不难，一眼「猜出」致病原。但是影像学诊断领域，有句老话叫做「同病异影，异病同影」，就以病毒性肺炎而论，其致病原可以是流感、腺病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒等等，而混合感染更增加了仅从ct推论，致病原的难度，对于基层或者非专科医师，准确度更低。此外，肺间质病、肺水肿等非感染性疾病，也可出现类似征像。

对于传染性很强的2019-新型冠状病毒，如果将CT表现作为确诊标准，就会存在将流感等其他病毒性肺炎误判为，新冠状病毒肺炎的风险；而如果将这些患者当作确诊病例与，真正的新冠病毒肺炎患者收入同一个病房治疗，则可能存在被传染风险。

目前，在湖北以外地区，新型冠状病毒肺炎的发病率低于流感，等其他冬春季常见病原体所致肺炎，病原学检测仍应是，确诊唯一的标准。

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教授，主任医师，博士生导师，上海交通大学医学院附属瑞金医院，党委书记，中华医学会呼吸病学分会主任，委员，中国医师协会呼吸医师分会，副会长及上海医师协会呼吸分会会长，上海市医学会呼吸分会，前主任委员，上海市医学会副会长。

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本文完

排版：Jerry

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