微课堂丨耿登峰：ASCVD残余风险的识别及干预（上）

本期微课堂，中山大学孙逸仙纪念医院耿登峰教授，将从胆固醇、炎症、血栓、甘油三酯和脂蛋白a，五方面，对上述残余风险的识别及干预，进行系统讲解。本节重点关注残余，胆固醇和炎症风险。...





严重冠脉病变患者置入，支架后遵医嘱、各项指标也达标，但在远期随访中仍可能出现，新的事件，这是临床常见的情况，与动脉粥样硬化性心血管，疾病（ASCVD）残余风险有关，其识别和干预是临床医生，关注的话题。本期微课堂，中山大学孙逸仙纪念医院耿登峰教授，将从胆固醇、炎症、血栓、甘油三酯和脂蛋白a这五个方面，对上述残余风险的识别及干预，进行系统讲解。本节重点关注残余，胆固醇和炎症风险。

一. 残余胆固醇风险

1. IMPROVE-IT研究

残余胆固醇风险的关键生物学指标是LDL-C＞70 mg/dL。那么LDL-C降到70 mg/dL以下就是降脂终点吗？继续降低能否带来进一步，的获益？用非他汀类降脂，药物能否带来类似他汀的获益？IMPROVE-it研究回答了这，几个问题。

该研究纳入18000余例起病10天内病情稳定，的急性冠脉综合征（ACS）患者，在常规治疗基础上，随机分入辛伐他汀40 mg组、依折麦布/辛伐他汀（10 mg/40 mg）组，平均随访6年。

结果表明，辛伐他汀40 mg组LDL-C降至69.5 mg/dL，依折麦布/辛伐他汀组则降至53.7 mg/dL。强化降脂对总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）等其他血脂指标的，改善也都优于辛伐他汀组，同时也观察到，主要终点的获益。由此可见，70 mg/dL并不是LDL-C的终点目标值，进一步降低可带来更多，获益。同时非他汀类，降脂药也观察到类似获益。

但一项事后分析表明，即使ACS后患者LDL-C＜70 mg/dL，在合并其他危险，因素的情况下，远期风险也并不相同。不合并糖尿病或，下肢动脉疾病（PAD）的患者，7年主要不良心脏事件（MACE）发生率不到30%；而合并这两项危险因素，的患者，7年MACE发生率高达60%。

此外，2018年一项荟萃，分析显示，REVEAL研究、FOURIER研究（LDL-C＜70 mg/dL亚组）等也证实了这一结论，即在LDL-C≤70 mg/dL的前提下，进一步降低LDL-C对于减少事件依然有效。

2. FOURIER研究

研究纳入27000余例既往有心梗、卒中或症状性PAD、LDL-C≥70 mg/dL或非LDL-C≥100 mg/dL的高危心血管病患者，在他汀或依折麦布治疗(布，治疗)基础上，随机分入依洛尤，单抗140 mg每周两次/420 mg每月一次组，或安慰剂组，平均随访26个月。

结果表明，与安慰剂相比，在他汀基础上，加用依洛尤单抗，LDL-C平均相对降低59%，绝对值降低56 mg/dL。

一项事后分析表明，与治疗后LDL-C≥100 mg/dL相比，LDL-C下降越多，校正事件发生率也越低。LDL-c成为目前唯一，没有拐点的指标。

3. 2019 ESC/EAS血脂指南

基于以上证据，2019 ESC/eas指南重新定义了，心血管病极高危人群，同时建议将这部分人群，的ldl-C进一步降低至55 mg/dL，且同时满足较基线，降低50%以上的目标。

对于两年内发生两次事件，的患者，指南推荐的目标，值是ldl-C＜40 mg/dL。二. 残余炎症风险残余炎症风险的关键生物学指标是高敏C反应蛋白（hsCRP）＞2 mg/L，临床特征标志为，近期心肌梗死发作。随机对照证据包括cantos，研究和colcot研究。

1. 残余炎症风险与心血管事件有密切关系

FOURIER、SPIRE-1、SPIRE-2研究均证实，单独降低LDL-C不能解决残余炎症风险，hsCRP水平升高，心血管事件也随之增加。

一项研究表明，LDL-C≤70 mg/dL的经皮冠脉介入术（PCI）术后患者，随残余炎症风险增高，其mace和心血管事件，发生率升高。对于持续高残余(高残余)炎症，风险的患者，风险甚至可以增加一倍多。

2. 残余炎症风险普遍存在

多项临床研究表明，超过40%的冠心病患者有残余，炎症风险。

3. CANTOS研究：炎症与ASCVD概念的重要证明

ASCVD是一种炎症性疾病。既往研究证实，炎症因子增加，ascvd风险也随之，增高。那么减轻炎症，能否减少事件？cantos研究对此进行了，探讨。

研究纳入一万余例心梗后、hsCRP持续升高（≥2 mg/L）的稳定性冠心病患者，在接受他汀等，其他标准治疗基础上，随机分入安慰剂或抗炎药，卡纳单抗（300 mg、150 mg、50 mg）组，主要有效性终点是首次，发生非致死性卒中、非致死性心梗，或心血管死亡；平均随访近4年。

结果表明，卡纳单抗降低hscrp，水平达39%，且没有带来LDL-C的变化，但主要终点减少15%，且带来非心血管临床获益，降低癌症死亡率，降低肺癌及致，死性肺癌发生率。

CANTOS研究提示，即使LDL-C没有变化，抗炎作用也可使相对，风险降低近20%。

4. COLCOT研究

AHA 2019年会上公布，的colcot研究，考察价格更低廉的抗炎药秋水仙碱能否，同样带来心血管获益。研究纳入4700余例心梗，后30天内的患者，大部分患者接受了PCI，在他汀等药物，标准治疗基础上，随机分入秋水仙碱0.5 mg/d或安慰剂组，主要研究终点是随机分组，后心血管死亡、心脏骤停、心梗、卒中或因心绞痛需血运重建，而紧急住院。99%、98%和99%的患者分别有阿司匹林、第二种抗血小板药和他，汀类药物的用药史。

结果表明，与安慰剂组相比，0.5 mg/d秋水仙碱治疗降低主要有效终点23%。

秋水仙碱可降低主要终点，可能的机制是其，为强效口服抗炎药，通过抑制炎症小体的激活而，起到抗炎作用。有学者提出，抗炎治疗和PCSK9抑制剂结合使用，可使相对风险降低40~60%。三. 小结

1. 残余胆固醇风险：LDL-C＞70 mg/dL是关键生物标志物；IMPROVE-IT研究是随机对照证据；对于基线合并其他ascvd，危险因素的人群，LDL-C水平进一步降低，可以带来更多获益。

2. 残余炎症风险：hsCRP＞2 mg/L是关键生物标志物；随机对照证据包括，cantos和colcot研究；对于近期发生，心肌梗死的患者，秋水仙碱也可带来获益。

专家简介耿登峰，医学博士、博士生导师，中山大学孙逸仙纪念医院心内科，主任医师，国家卫生健康委员会心冠心病，介入培训基地导师，广东省康复医学会，心血管病学会副会长，广东省老年保健协会动脉粥样硬化性疾病，专业委员会副主任委员，中华医学会心血管病学分会心脏，康复学组委员等。曾在美国西北大学，feinberg医学院作访问学者。

主要从事冠心病、高血压、心力衰竭、心律失常及血脂异常的临床，及科研工作，专业特长为冠心病，的介入治疗，学术特长为循证医学及其在心血管，疾病中的应用。主持及参与国家级及省厅级基金，项目10余项，发表SCI论著20余篇。

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