专家警示！新冠病毒可能导致肺泡出血并增加溶栓患者DAH风险

作者 郭一凡 吴成程 周欣 杨清审校 天津医科大学总医院心内科大量，证据提示新冠病毒（SARS-CoV-2）感...

作者 郭一凡 吴成程 周欣 杨清

审校 天津医科大学总医院心内科

大量证据提示新冠病毒（SARS-CoV-2）感染是触发冠心病患者发生急性心肌梗死，的重要诱因[1]。因此，这一特殊时期对于突发急性st，段抬高型心肌梗死（STEMI）的新冠肺炎确诊或疑似患者的，治疗策略制定，成为了心血管医师所，亟待解决的实际问题。《新冠病毒防控形势下，急性心梗诊治流程和，路径中国专家建议（第一版）》提出，对疑似或确诊为SARS-CoV-2感染的患者，若合并STEMI，原则上应就地，收入隔离病房，无溶栓禁忌者，优先选择溶栓治疗。新冠肺炎是否增加溶栓后出血风险以及溶栓治疗，是否加重新冠肺炎？目前尚无明确资料。但通过复习既往文献和sars患者病理，解剖学的相关报道，我们认为要高度警惕新冠肺炎合并，stemi者溶栓过程中出现危及生命的肺泡出血。

肺泡出血是STEMI溶栓治疗的潜在并发症

弥漫性肺泡出血（diffuse alveolar hemorrhage, DAH）是急性心肌梗死溶栓治疗，中罕见且致命的并发症。

一项对2,634名溶栓患者的回顾性研究，显示肺出血发生率约为0.4%，低于尿激酶溶栓体循环出血，概率[2]。

1990年南非学者disler等首次报道了，一例急性心肌梗死患者静脉链激酶溶栓并发肺出血的病例[3]：患者在心肌梗死发病前四周，有肺炎病史，其在链激酶溶栓治疗的，第五天出现了严重的咯血，胸部影像学证实了肺出血。文章中作者提出肺炎可能是溶栓，治疗的禁忌症。

此后陆续有急性心肌梗死溶栓，治疗合并咯血、肺出血的病例被报道。除链激酶外，采用重组组织纤溶酶原激活剂进行溶栓，治疗的患者中，同样会出现肺出血并发症。yigla等在，medline/ebsco系统中对急性心肌梗死进行溶栓治疗出现，肺出血病例进行检索（1996年至1998年），结果显示检索出的10例患者中，1例合并肺炎，2例合并COPD[4]。溶栓后dah的确切，发病机制尚不清楚。

对于以往发表的病例，的回顾性分析提示，近期发生肺炎、免疫系统疾病、COPD、陈旧肺结核、吸烟及心力衰竭可能是溶栓，后发生dah的危险因素[4]。dah往往发生于溶栓术后的数小，时至5天之间，咳血、贫血及新发的肺部，阴影为其主要的临床表现，胸部X片（见图1）及肺CT可协助诊断；ct提示双肺对称分布的，斑片影（见图2），支气管肺泡灌洗可最终，确诊[5]。dah可引发呼吸衰竭最终，导致死亡，是溶栓治疗最为严重，的并发症之一。虽然dah在溶栓治疗中，较为罕见，但新冠肺炎或可增加，心梗溶栓患者发生dah的风险。

肺泡出血是SARS及流感所致病毒性肺炎的重要病理改变

目前已知的流行病学资料显示，新型冠状病毒属于β冠状病毒属。进一步分析提出新型冠状病毒与来自，中华菊头蝠sars样冠状病毒最为相似，核苷酸同源性达到84%，与人类sars病毒的，核苷酸同源性达到78%，与mers病毒的同源性达到，约50%。目前虽然少有新冠，肺炎的病理资料，但我们可以从sars及其他，病毒所致肺炎的病理学特征中得到启示。

一篇发表于2005年针对6名，sars患者尸检的肺部病理学分析显示，6例患者均有，弥漫性肺损伤，包括：透明膜形成、肺泡腔内水肿、出血、纤维素沉积和肺泡上皮，细胞脱屑[6]。

另一篇对3名sars患者的肺部病理分析，结果直接指出sars的典型病理改变为肺表面弥漫性出血[7]：患者肺部大体标本布满，红斑（见图3），切片时可见红色及，粉色的液体渗出；肺组织的he染色，显示肺泡壁毛细血管充盈，间质单核细胞浸润，肺泡腔内可见浆液、纤维蛋白和红细胞（见图4）。

从以上病理学结果显示肺泡出血是sars，的重要病理表现，这一特征在病毒性肺炎中也，可能很常见[8]。

从机制上说病毒直接或通过，其诱发的过度免疫反应损伤患者的肺泡毛细血管、小动脉、小静脉等微循环，致使肺泡-毛细血管基底膜破裂，从而形成肺泡内出血，最终形成dah危及患者，生命，报道的院内死亡率从20%到100%不等[9]。

2月18日柳叶刀呼吸病子刊发表了解放军总医院，王福生教授团队报道的全球首例新冠肺炎逝者微创病理学（非完整尸检）个案报道[10]，显示患者肺组织病理学与sars，和中东呼吸综合征冠状病毒感染非常相似，表现为肺泡水肿、大量炎症细胞浸润和肺泡，透明膜形成，提示发生急性呼吸窘迫，综合征。该病例报道虽未明确提及此例，患者存在肺泡出血，考虑到肺泡出血可能的局灶性分布和肺组织，微创病理取材的局限性，这些证据仍应警示在溶栓后出现，dah的风险。

应警惕新冠肺炎患者溶栓治疗中可能发生的DAH

DAH一旦发生将显著增加患者的病死率，对新冠肺炎溶栓时及时识别将，有助于挽救患者生命。dah典型的症状为咳血，及呼吸困难，但文献报道约三分之一，的患者无咳血症状，这就需要结合血常规结果是否出现血红蛋白降低，及肺影像学结果双肺有无新发弥漫斑片影以及时识别dah，虽然无特异的生物，标志物预测dah的风险，但血栓弹力图对溶栓，出血风险评估方面具有一定作用。dah的主要确诊手段为支气管镜检查，发现肺泡进行性出血，及在肺泡灌洗也中发现含，铁血黄素的巨噬细胞[9]。一旦发生dah就需要调整抗栓方案并予以对症，支持治疗以挽救患者生命。

在新冠肺炎肆虐，时期为控制疫情、减少感染，对于确诊或疑似新冠肺炎的患者以溶栓，优先的原则制定治疗策略或许是特殊时期的最佳方案。但是我们对于SARS-CoV-2的认识尚欠，从以往对于病毒性肺炎，的病理机制研究推测，新冠病毒可能导致肺泡出血，并增加溶栓患者发生dah的风险，我们希望以此为临床工作，提出警示，并期待更多研究资料及证据的发布完善对于合并新冠，肺炎的stemi患者的治疗方案。

参考文献

1.Musher DM, Abers MS, Corrales-Medina VF. Acute infection and myocardial infarction. N Engl J Med. 2019;380:171-176.

2.Chang YC, Patz EF, Jr., Goodman PC, et al. Significance of hemoptysis following thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. Chest. 1996;109:727-729.

3.Disler LJ, Rosendorff A. Pulmonary hemorrhage following intravenous streptokinase for acute myocardial infarction. Int J Cardiol. 1990;29:387-390.

4.Yigla M, Sprecher E, Azzam Z, et al. Diffuse alveolar hemorrhage following thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. Respiration. 2000;67:445-448.

5.Narayanan S, Thulaseedharan NK, Subramaniam G, et al. Pulmonary alveolar hemorrhage following thrombolytic therapy. Int Med Case Rep J. 2017;10:123-125.

6.裴斐, 郑杰, 高子芬，等. 严重急性呼吸综合征患者尸解肺，标本的病理改变和致病机制研究. 中华病理学杂志. 2005;34:656-660.

7.Lang ZW, Zhang LJ, Zhang SJ, et al. A clinicopathological study of three cases of severe acute respiratory syndrome (sars). Pathology. 2003;35:526-531.

8.Taubenberger JK, Morens DM. The pathology of influenza virus infections. Annu Rev Pathol. 2008;3:499-522.

9.Toolsie O, Tehreem A, Diaz-Fuentes G. Influenza a pneumonia associated with diffuse alveolar hemorrhage. A case report and literature review. Am J Case Rep. 2019;20:592-596.

10.Xu Z, Shi L, Wang Y, et al. Pathological findings of covid-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Lancet Resp Med. Epub Date: 18, Feb 2020. DOI: 10.1016/S2213-2600(20)30076-X 2020

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