线上课程｜疫情下急性脑梗死的诊断及流程

2月20日，国家脑卒中中心管理，指导委员会副秘书长、苏州大学附属第一医院方琪，主任医师以“疫情下急性脑梗死诊断，流程”为主题开展了一场线上，课程直播……...



讲者：苏州大学附属第一医院 方琪

2月20日，国家脑卒中中心管理，指导委员会副秘书长、苏州大学附属第一医院方琪，主任医师以“疫情下急性脑梗死诊断，流程”为主题开展了一场线上，课程直播。方琪主任就新型，冠状病毒及covid-19的特点、疫情下门诊急诊，及卒中绿通流程、神经内科可能遇到，的covid-19、疫情期高血压管理争议及建议，等当前领域内普遍关注的问题，做了精彩的讲解。详见方琪主任的讲课视频，希望对您的，临床工作有所裨益。

（1）新型冠状病毒及COVID-19的特点

新型冠状病毒传播力强；传染源：1. 目前所见传染源主要是新型冠状，病毒感染的患者；2. 无症状感染者也，可能成为传染源。传播途径：1. 经呼吸道飞沫和接触，传播是主要的传播途径；2. 气溶胶和消化道等传播途径，尚待明确；3. 易感染：人群普遍易感。

存在潜伏期：基于目前的流行病学调查，潜伏期1-14天，多为3-7天。2月9日，钟南山团队在论文预，印本网站“medrxiv”发布最新论文，提出中位潜伏期为3（0-24）天。

（2）疫情下门诊急诊，及卒中绿通流程

绿通流程：




高度疑似和确诊患者神经介入治疗原则

神经介入专业防控新型冠状病毒感染专家推荐意见（试行第一版）： 

●　高度疑似和确诊新型冠状病毒，肺炎患者，原则上不做神经介入择期，手术;

●　对于疑似或确诊新型，冠状病毒肺炎患者合并脑血管急危重症，如在院外发病，应转运至当地卫健，委指定的定点医院进行治疗。如已在院内就诊，应及时隔离，固定专人处理，启动院内会诊。应充分权衡患者手术获益，对于重型和危重型新型，冠状病毒肺炎患者，原则上以治疗肺炎为主。

●　如确实需要介入治疗，应在指定专用导管室，进行手术，术后转入指定的具有，负压隔离的监护室，进行单间隔离。并按国家规定尽快，启动病原学检测流程，如排除新型冠状病毒肺炎，可按常规处理。如确诊应考虑转运至当地卫健委指定，医院进行进一步治疗。

●　对于需要行介入治疗，的疑似/确诊新型冠状病毒，肺炎患者，手术知情同意书签字原则上应由，与患者无密切接触史的家属签署。有密切接触史的患者家属可，在隔离状态下电话沟通并录音作为凭证，无家属者按常规流程，上报医务处备案。

●　对于时间窗内的脑卒中，患者推荐静脉溶栓治疗。

疑似和确诊新型冠状病毒，肺炎患者治疗原则

脑血管外科专业防控新型冠状病毒感染专家共识（第一版）：

●　疑似和确诊新型冠状，病毒感染肺炎的脑血管病患者，原则上不做择期手术。

●　对于疑似或确诊新型冠状病毒感染，的肺炎患者合并急诊脑血管危重症，如在院外发病，应转运至当地卫健，委指定的定点医院进行治疗。如已在院内就诊，应及时隔离，固定专人处理，启动院内会诊。应充分权衡患者手术获益，对于重型和危重型新型，冠状病毒肺炎患者，原则上以治疗肺炎为主。

●　如病情危重需要外科手术，干预，应在指定负压手术间（包括介入导管室）进行手术，术后转入指定的具有，负压隔离的监护室，进行单间隔离。并按国家规定尽快，启动病原学检测流程，如排除新型冠状病毒感染，的肺炎，可按常规处理。如确诊应考虑转运至当地卫健委指定，医院进行进一步治疗。

●　对于需要行外科干预，的疑似/确诊新型冠状病毒感染的，肺炎患者，手术知情同意书签字原则上应由，与患者无密切接触史的家属签署。有密切接触史的患者家属可，在隔离状态下电话沟通并录音作为凭证，无家属者按常规流程，上报医务处备案。

神经科绿道和神经科急诊防控管理

根据神经病学专业防控新型冠状病毒感染专家共识（第一版），在确保绿道卒中患者及神经科急诊患者得到，及时救治的同时，也确保患者、家属、医务人员在救治中，避免被交叉感染，建议：

●　在 COVID-19 高发地区，神经科绿道和神经科急诊医护，工作人员防护装备应为三级防护。

●　将神经科绿道及，神经科急诊通道（包括诊室、CT/MRI 室、介入手术室等）与急诊、发热门诊严格分开，确保与发热患者，无任何交叉。

●　医生接诊前先，询问患者及家属 14 天内有无发热、咽痛等肺炎相关症状及，有无与 COVID-19 确诊或疑似患者接触史。如有以上情况， 安排专门医护人员陪同，患者到发热门诊，按照发热门诊的，流程行卒中绿道/急诊救治工作，救治完毕后收入，感染科隔离病房， 同时安排神经科专科医师，定期到隔离病房查房。若排除以上情况，按照卒中绿道/急诊工作流程安排救治，然后收入神经科病房。

●　接受溶栓、取栓患者，避免进入 NICU，在单间进行治疗，医护人员注意隔离防护 （因为患者在急诊滞留以及急性脑梗，患者抵抗力低下， 均容易发生交叉感染） ，体温检测 3 天、血常规、肺 CT 及新型冠状病毒核酸，检测结果阴性，排除感染才能进入，多人病房。

●　绿道医护人员要劳逸结合，避免熬夜、长时间工作等体力透支，行为，适宜加强身体锻炼，和营养支持。

（3）神经内科可能遇到，的covid-19

有一部分患者合并神经系统症状，目前已观察到 COVID-19 患者的神经系统症状包括：

1. 急性脑血管病症状：突发吐词不清、肢体瘫痪等。

2. 颅内感染的症状：头痛、癫痫、意识障碍等。

3. 肌肉损害的症状: 四肢酸痛、无力等。

4. 其他: 少数患者伴有神经痛、感觉异常、大小便障碍

在 COVID-19 高发时期，神经科医师接诊此类患者时需要，引起高度重视，特别是首发症状为，这些神经系统症状患者，一定要警惕COVID-19，注意鉴别诊断，做好防护和应对措施。

（4）疫情期高血压管理争议及建议

感染机制：

新型冠状病毒的s蛋白与ace2结合后下调，肺内ace2的水平，减少Ang（1-7）产生，从而减少对机体，的保护作用；新型冠状病毒性肺炎由于，缺氧、炎症、酸中毒等情况会激活，ace，从而使AngⅡ水平上升，与AT1受体结合，进而导致急性肺损伤，的发生。ace2蛋白是一类跨膜，的糖蛋白，在心脏、肾脏、睾丸、胃肠道等多个组织，中都有表达，研究表明呼吸道主要在，ii型肺泡细胞上表达。这也可以解释新型冠状，病毒感染后，除了上呼吸道症状以外，可见胃肠道症状如腹泻，辅助检查可见心肌损伤等。

疫情期间高血压管理争议

RAS激活在高血压发生、靶器官的损害等方面起，着重要作用，研究中发现高血压尤其是存在靶器官损害的器官如心脏，的angⅡ水平明显增加，而ACE2表达减少。因此，临床上使用acei或arb作为降压，治疗一线用药，具有良好的保护，靶器官作用。由于ras与新型冠状，病毒性肺炎的发生、发展存在关联，因此作为临床常用的ras，抑制剂acei和arb则受到关注。




疫情期间高血压管理争议—部分观点

1. 高血压患者使用ACEI、ARB后，可能增加ACE2的表达，可能对于新型冠状病毒可能有，加速病毒复制或进入细胞作用，推荐换用其他作用机制，的降压药物。

2. 对于新冠肺炎患者伴高血压，患者使用acei、ARB后增加ACE2的表达，可以减轻肺部炎症和水肿，起到保护作用。

3. ACEI除了可以减少AngⅡ产生外，还可以减少Ang（1-7）降解，可以起到双重保护作用，应当优先使用。

然而，以上ACEI和（或）arb干预高血压对于ncp患者发病及感染后的保护作用，仅限于基础研究或理论上推测，并未在通过严格的临床，试验真正明确。

高血压管理建议

1. 加强疾病治疗和自我管理（略）

2. 重视生活方式管理（略）

3. 做好就医防护（略）

高血压管理建议（NCP患者）

1. 对于轻症NCP患者，如出现血压波动，临床医师要寻找原因，特别关注患者的情绪和睡眠，状态等，针对病因选择治疗方案。

2. NCP患者，如有高血压合并心衰、肾功能不全可，考虑停用acei/ARB，待新型冠状病毒核酸检查，转阴后，如需要可再次加用，但仍有争议，目前无临床证据，临床医生亦可视情况而定。

3. 建议疫区一线临床医生在，临床诊疗中，面对患者血压波动，根据既往临床，经验个体化施治，为后期分析总结，提供临床依据。

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