肖相如谈六版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》中医部分与五版的区别

六版方案较前，几版更加完善，更加贴近临床，也更加体现出了“疫”的“秽浊”的特征...







2020年2月18日，星期二，国家卫生健康委员会与，国家中医药管理局联合发布了《新型冠状病毒肺炎诊疗，方案（试行第六版）》。这个版本与2020年2月4日，发布的《新型冠状病毒感染的，肺炎诊疗方案（试行第五版）》比较，中医治疗部分有较大的，变化，更加贴近临床。下面，我就五版和六版的中医治疗部分做一比较和分析。

第六版方案强调了西医，疾病诊断的意义，即进行中医治疗需要考虑西医，疾病的因素。

西医的疾病诊断不同，即使中医的辨证是相同的，治疗的时候也要考虑这种，差异的存在。第六版方案不仅将清肺排毒汤列在首位，还将其作为各期的，通用方推荐(方推荐)，进一步明确了新冠肺炎“寒湿”的共性。

下面我们就两个版本，临床治疗期的分型，进行一番分析。首先，来对比一下大体的轮廓。

五版：

初期：寒湿郁肺

中期：疫毒闭肺

重症期：内闭外脱

恢复期：肺脾气虚

六版：

轻型：（1）寒湿郁肺证；（2）湿热蕴肺证

普通型：（1）湿毒郁肺证；（2）寒湿阻肺证

重型：（1）疫毒闭肺证；（2）气营两燔证

危重型（内闭外脱证）

恢复期：（1）肺脾气虚证；（2）气阴两虚证

显然，六版方案的分型更加精细，和具体。

五版：

临床表现有：恶寒发热，或无热，干咳，咽干，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶便溏，舌质淡或淡红，苔白腻，脉濡。

推荐处方：苍术15、陈皮10、厚朴10、藿香10、草果6、生麻黄6、羌活10，生姜10、槟榔10。

六版：

临床表现有：发热，乏力，周身酸痛，咳嗽、咯痰，胸紧憋闷，纳呆、恶心呕吐，大便粘腻不爽。舌质淡胖齿痕或淡红，苔白厚腐腻或白腻，脉濡或滑。

推荐处方：生麻黄6g、生石膏15g、杏仁9g、羌活15g、葶苈子15g、贯众9g、地龙15g、徐长卿15g、藿香15g、佩兰9g、苍术15g、云苓45g、生白术30g、焦三仙各9g、厚朴15g、焦槟榔9g、草果9g、生姜15g。

在“寒湿郁肺证”的临床表现中，六版去掉了恶寒、干咳、咽干，就是去掉了寒、燥的表现，增加了周身酸痛、咳嗽、咯痰；

将“脘痞，或呕恶便溏”，改成“纳呆、恶心呕吐，大便粘腻不爽”，强调了消化道的症状，即湿的特征更突出；

将“舌质淡或淡红，苔白腻，脉濡”，改成“舌质淡胖齿痕或淡红，苔白厚腐腻或白腻，脉濡或滑”，湿的表现更突出，而且有浊的特征。

五版的治疗以，散寒燥湿化浊为主；六版的治疗以芳香燥湿，辟秽化浊为主，加了清肺、泻肺平喘。

即证明此时表证已经不，重要了，湿浊郁肺，有阻塞肺气，憋喘的表现和化热的征兆，治中有防，防止向重症喘憋发展，防止化热。

丨湿热蕴肺证

临床表现：低热或不发热，微恶寒，乏カ，头身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多饮，或伴有胸闷脘痞，无汗或汗出不畅，或见呕恶纳呆，便溏或大便粘滞不爽。舌淡红，苔白厚腻或薄黄，脉滑数或濡。

推荐处方：槟榔10g、草果10g、厚朴10g、知母10g、黄芩10g、柴胡10g、赤芍10g、连翘15g、青蒿10g(后下)、苍术10g、大青叶10g、生甘草5g

这个证型在五版方案中没有，是一次明智的补充。

我在2月16日晚上的讲座中给，大家提到过，虽然这次的新冠，肺炎以寒湿为主，但湿热的病人，也是不能排除的。

国家方案虽然，可以作为指南、主导方向来用，但是，医生临证时应以，病人的临床表现为根据，不能将明明是湿热的病人，也作寒湿来治。

六版方案中推荐的，方即以达原饮为底子，但根据临床表现来看，以三仁汤为主似乎，更符合一点，即三仁汤再加一点化浊、清热药；舌苔白厚腻的，加强芳香化浊，如槟榔、草果等。

丨湿毒郁肺证

临床表现：发热，咳嗽痰少，或有黄痰，憋闷气促，腹胀便秘不畅。舌质暗红，舌体胖，苔黄腻或黄燥，脉滑数或弦滑。

推荐处方：生麻黄6g、苦杏仁15g、生石膏30g、生薏苡仁30g、茅苍术10g、广藿香15g、青蒿草12g、虎杖20g、马鞭草30g、干芦根30g、葶苈子15g、化橘红15g、生甘草10g。

这个证型也是六版，方案新增的。

从临床表现来看，这个证型更像痰热壅肺。方案将其定为“湿毒郁肺”，可能是考虑到这次，肺炎的共性是“寒湿”的原因，“毒”也可以理解为热。

推荐的方是麻杏甘石汤、葶苈大枣泻肺汤的基础。其实，也可以麻杏甘石汤，合小陷胸汤为基础加减，有便秘的再合调胃承气汤。

丨寒湿阻肺证

临床表现：低热，身热不扬，或未热，干咳，少痰，倦息乏カ，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白或白腻，脉濡。

推荐处方：苍术15g、陈皮10g、厚朴10g、藿香10g、草果6g、生麻黄6g、羌活10g、生姜10g、槟榔10g。

六版中的这个证型，与五版的“寒湿郁肺”内容（前文有所显示）基本相同。

但将五版中的“发热恶寒”改成了“低热，身热不扬”，将五版中的“苔腻”改成了“苔白或白腻”。

“发热恶寒”是寒湿在表的特征，“低热，身热不扬”是湿热的特征，但湿热在表也是有“恶寒”的。

“恶寒”的形成机理是卫气被，束缚了，不能发挥“温分肉”的功能，人体就会“恶寒”。

在外感病因中，能够束缚卫气的是寒和湿，寒性凝滞、收引，湿性重浊、粘滞，都可束缚卫气导致恶寒。

深层的理论原因是“湿性类水，水性本寒”，所以寒和湿的，临床特征很相似，治疗也很相似，即散寒的药和散湿的，药很多重叠，如苍术、白芷、羌活、藿香等，更加详细的解释可以参考，我的《外感病初期辨治体系重构》。

苔白，具有不确定性，舌质淡苔薄白是寒邪，在表的特征；舌质淡苔白水滑是水饮，的特征；舌质淡苔白腻是，寒湿的特征。

丨重型：（1）疫毒闭肺证

临床表现：发热面红，咳嗽，痰黄粘少，或痰中带血，喘憋气促，疲乏倦怠，口干苦粘，恶心不食，大便不畅，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数。

推荐处方：生麻黄6g、杏仁9g、生石膏15g、甘草3g、藿香10g(后下)、厚朴10g、苍术15g、草果10g、法半夏9g、茯苓15g、生大黄5g(后下)、生黄芪10g、葶苈子10g、赤芍10g。

这个证型在五版中是中期，六版中放在了重型。两版对其临床表现的描述，有所出处。

从临床表现来看，本质还是痰热壅肺，基础方当然还是麻杏，甘石汤，可以合小陷胸汤，便秘可以合调胃承气汤。

痰粘稠难咯的，可加鲜竹沥，量要大，也可还加川贝、知母等；喘憋严重的合，葶苈大枣泻肺汤，葶苈子用量可以用30克；痰中带血还可加，白茅根30克。消化道症状较突出，可适当兼顾。

丨重型：（2）气营两燔证

临床表现：大热烦渴，喘憋气促，谵语神昏，视物错瞀，或发斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐。舌绛少苔或无苔，脉沉细数，或浮大而数。

推荐处方：生石膏30～60g(先煎)、知母30g、生地30～60g、水牛角30g(先煎)、赤芍30g、玄参30g、连翘15g、丹皮15g、黄连6g、竹叶12g、葶苈子15g、生甘草6g。

推荐中成药：喜炎平注射液、血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液。功效相近的药物根据个体情况，可选择一种，也可根据临床症状，联合使用两种。中药注射剂可与中药汤剂，联合使用。

这个证型是新增的，五版中没有。

如果根据临床表现，用“气血两燔证”来表达可能更准确一点。

基础方是白虎汤，合犀角地黄汤；高热神昏严重的，可以加服安宫牛黄丸。

临床时应该注意的是，这类病人是肺炎，病位在肺，咳喘憋闷是肯定存在的，宣肺平喘的药要用，麻黄配杏仁、地龙配白果是，治喘的常用配伍；喘憋严重的可合，葶苈大枣泻肺汤。

丨危重型（内闭外脱证）

临床表现：呼吸困难、动輒气喘或需要机械通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。

推荐处方：人参15g、黑顺片10g(先煎)、山茱萸15g，送服苏合香丸或安宫，牛黄丸。

推荐中成药：血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液、参附注射液、生脉注射液、参麦注射液。功效相近的药物根据个体情况，可选择一种，也可根据临床症状，联合使用两种。中药注射剂可与中药汤剂，联合使用。

这个证型和五版中的“重证期（内闭外脱）相同，只是后面推荐使用的中成药，品种更多。注：重型和危重型中药注射剂，推荐用法

中药注射剂的使用遵照药品说明书从小剂量开始、逐步辨证调整的原则，推荐用法如下:

病毒感染或合并轻度，细菌感染：0.9％氯化钠注射液250ml加喜，炎平注射液100 mg bid，或0.9％氯化钠注射液250m1加，热毒宁注射液20ml，或0.9％氟化钠注射液250ml加痰，热清注射液40ml bid。

高热伴意识障碍：0.9％氯化钠注射液250ml加，醒脑静注射液20 ml bid。

全身炎症反应综合征或/和多脏器功能衰竭：0.9％氯化钠注射液250ml加血，必净注射液100ml bid。

免疫抑制：0.9％氯化钠注射液250ml加，参麦注射液10oml bid。

休克：0.9％氟化钠注射液250ml加参附，注射液100 ml bid。

这部分内容是六版新增，五版中没有。

丨恢复期：（1）肺脾气虚证

临床表现：气短，倦息乏力，纳差呕恶，痞满，大便无カ，便溏不爽。舌淡胖，苔白腻。

推荐处方：法半夏9g、陈皮10g、党参15g、炙黄芪30g、炒白术10g、茯苓15g、藿香10g、砂仁6g(后下)、甘草6g。

这个证型和五版中的“恢复期：肺脾气虚”相同，推荐处方都是香砂六君子汤，的基础，只是六版在五版的，基础上加了白术、甘草，用的更完整一点。

丨恢复期：（2）气阴两虚证

临床表现：乏カ，气短，口干，口渴，心悸，汗多，纳差，低热或不热，干咳少痰。舌干少津，脉细或虚无力。

推荐处方：南北沙参各10g、麦冬15g、西洋参6g，五味子6g、生石膏15g、淡竹叶10g、桑叶10g、芦根15g、丹参15g、生甘草6g。

这个证型是六版新增的，五版中没有。

增加这个证型是很合理的，因为重证的肺部疾病过后，肺气虚和肺阴虚是存在的，善后用益气养阴，的机会很多。

推荐处方是竹叶石膏汤和生脉饮，的合方。

这是急性热病过后，常用的善后方，如果有余热未清，热扰胸膈，心烦的表现突出的时候，也可以合栀子豉汤。

总之，六版方案较前，几版更加完善，更加贴近临床，也更加体现出了“疫”的“秽浊”的特征。

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本文来源“肖相如频道”，作者/肖相如，版权归权利人所有。

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