干货丨贾卫滨：心电图“掉头”现象与电极片位置有关？— 结合图谱验证的启示

心电图“掉头”是心电领域客观，存在的心电现象，初步认为具有提示心力衰竭的，重要临床意义。为了使大家对此产生清晰，的认识，消除疑惑，方便应用于临床工作，本节通过12幅，有关心电图“掉头”图谱，给予解析、解惑，探讨心电图“掉头”现象与电极片位置的关联。...

心电图“掉头”是心电领域客观，存在的心电现象，初步认为具有提示心力衰竭的，重要临床意义。为了使大家对此现象产生，清晰的认识，消除疑惑，方便应用于临床工作，本节通过12幅，有关心电图“掉头”图谱，给予解析、解惑，探讨心电图“掉头”现象与电极片位置的关联，不当之处敬请指正。本节心电图图谱描记除来自，网络外均有笔者亲自操作完成。

作者：贾卫滨

单位：山东省临清市人民医院有同道认为，心电图“掉头”现象可以是由于电极片，位置异常（移位）造成，笔者并不反对这个观点，电极片位置异常可以，导致假阳性心电“掉头”，笔者亦曾讨论过多次。但它与临床中存在具有诊断，意义的真正“掉头”还是有很大区别，构不成问题的主流。对此，笔者亲自进行了验证，测试“掉头”心电的稳定性如何。

在日常工作中，由于操作者安置电极片，位置异常，上下一般不会超过半个，肋间，≥一个肋间属于明显错误，即便创造出假阳性“掉头”也无探讨的价值，因为平时工作由于疏忽也不至于在正常位置基础，上上下错位一个肋间。笔者则按照正常，位置上下0.6个肋间移位，对一位V4“掉头”的心力衰竭患者依次进行V4及前后两个导联V3、V5的多导联电极移位描记，共描记了8份心电图，观察心电图“掉头”现象有何变化。电极片在正常位置，上下各移动0.6个肋间，这样上下也具有1.2个肋间的差距。

病例介绍

患者男，73岁，因发作性胸闷9年，加重伴气喘3天于2019年，10月22日入院。既往因冠心病心绞痛曾置入(曾置入，)冠脉支架，有高血压及糖尿病病史。体检双肺湿性啰音，心界向左下扩大。

超声心电图：左室（LV）67 mm，右房（RA）57×62 mmm，肺动脉收缩压估测（sPAP）55 mmHg，左室射血分数（LVEF）34%。血浆BNP值4988 pg/ml。

入院诊断：冠心病，缺血性心肌病，冠脉支架置入术后，高血压病3级，左心相关性肺高压，心功能IV级（NYHA分级），2型糖尿病。

首先按照如上示意图的标准，电极位置，为患者描记一份心电图（图1）。

然后，患者取坐位，描记心电图，如图2。

接着，V4导联电极在正常位置向上移动0.6个肋间，描记心电图，如图3。

V4导联电极在正常位置向下移动0.6个肋间，描记心电图，如图4。

V3导联电极在正常位置向上移动0.6个肋间，描记心电图，如图5。

V3导联电极在正常位置向下移动0.6个肋间，描记心电图，如图6。

V5导联电极在正常位置向上移动0.6个肋间，描记心电图，如图7。

最后，V5导联电极在正常位置向下移动0.6个肋间，描记心电图，如图8。

通过以上对同一位患者电极片分别安放在，8个位置的心电图描记，发现“掉头”心电总体变化不大，经测试证明可靠，提示“掉头”现象心电具有较，满意的稳定性。另外涉及到开头，提出的一个问题：没有“掉头”的心电图，因电极位置移位，能否创造“掉头”心电？答案是可以，但它构不成事物的主流，凭借心电图诊断心力衰竭需要，结合症状。因版面限制，在此不再详细探讨。是的，真实存在！

一般来说，左束支传导阻滞（LBBB）心电图给人的，印象总是如下（图9）。

按照strauss提出的lbbb，概念，在I、aVL、V1、V2、V5和V6导联中≥2个导联QRS波出现挫折等。按照2009年AHA、accf和hrs心电图，指南制定的标准：LBBB的I、aVL、V5和V6出现增宽切迹或粗钝的R波。按照传统观点，通常LBBB图形中V1~V4呈现rS或QS型，V5、V6的主波向上，R波直立，多在V5开始“掉头”，通常不出现V5或/及V6主波向下呈现rS型（图9）。

所以，有同道总不希望遭遇，lbbb伴“掉头”延迟状心电图，因为V5见不到印象中直立的R波，而是V5呈现主波向下呈负向状态（rS型），实际上内心不接受“掉头”延迟等心电现象的存在，便将电极向上或向下、向左或向右，以冀获得类似图9的，常规lbbb心电图。但这样一来，获得的心电图即便V5产生了直立R波，也只能是一个伪图，因为这反而是电极，片错位造成的，不是自然规律及客观心电，之表达。

应该理解这种做法是基于对教科书，根深蒂固的理解造成。教科书给出的lbbb诊断标准是对常规lbbb，心电图的良好总结，是普遍规律，适合对大多数lbbb，图形进行诊断，况且“掉头”延迟等现象最终也，会回落到常规lbbb图形（图12）。笔者不主张对任何一幅lbbb图形都机械地，套用教科书诊断标准来判断。通过移动电极位置人为制造出，常规lbbb图形，则会掩盖患者心脏，真实的病理生理进展过程，影响对心脏血流动力学变化，的客观评估。

亦有学者认为，LBBB“掉头”延迟等现象是由于电极片位置异常，或体位不同造成，仍然是一种错觉。这种感觉源于偶然电极片，位置或体位异常产生的“掉头”延迟等现象所致。

事实上，当出现右室肥大、肺高压、右心负荷过重、肺心病、结构性心脏病等情况下，V5、V6可以出现rS或QS型，产生“掉头”延迟等现象，即变异型的LBBB，是真实存在的，易被误诊为假性LBBB。

下面通过一位患者的3幅，心电图表现详细介绍这种现象。心电图均由笔者，按规则亲自描记。

病例介绍

男性患者，66岁，入院时间2019年10月，29日。

超声心动图：左室62mm，LVEF值44%，肺动脉收缩压估测（sPAP）40 mmHg。

入院诊断：冠心病，缺血性心肌病，左心相关性肺高压，心功能III级（NYHA分级）。

入院期间因病情变化，分别描记三份心电图，肢体导联多数低电压（图10~图12）。

通过对以上3幅，心电图的观察，我们发现，心电含“掉头”现象均是在动态改变，之中完成对疾病的揭示，研究心电现象不应保持，孤立静止的观念，应在“动”中发现问题。“掉头”延迟等现象有时“真身”难求，需要静心耐心，观察方可获取，即“如露亦如电，应作如是观”。

本例患者心力衰竭发生了，三个变化过程，心电相应也发生了变化，即入院→加重→好转。lbbb型心电图，相应改变为：“掉头”迟钝→“掉头”延迟→常规lbbb，心电图。这证明LBBB“掉头”延迟、“掉头”迟钝是真实存在的；若进展为较，严重的心力衰竭，甚至会发生“掉头”失败。自诞生“掉头”心电理论以来，国内也有学者发表相关论文印证了r波递增，不良新概念(新概念)的存在及对心力衰竭的诊断价值[陈灼焰,胡永烁.中华实用诊断与治疗，杂志2019,33(7):682-684]。

2011年van等提出了心力衰竭合并lbbb患者右，心室扩大的心电图标准[Van  Bommme RJ, et al. Am J Cardiol 2011,107(5):736-740]。该研究选择3项诊断右心室扩大，的心电图标准：（1）aVR终末正向波（晚R波）；（2）所有肢体导联，qrs波低电压（＜0.6 mV）；（3）V5导联R/S＜1。结果显示，采取以上（2）+（3）项心电图标准诊断lbbb患者，右心室扩大，敏感度为81%，特异性达93%。这项研究结果其实就是，告诉我们，“掉头”延迟等是正常存在，的一种心电现象。

我们发现，LBBB伴“掉头”延迟、“掉头”迟钝、“掉头”失败是右心负荷，加重的表现，往往能提示全心衰竭，及肺高压的存在，与体液潴留及心肌内左束支传导纤维因较严重器质性，病变已受到广泛损害有关，有时是结构性，心脏病的表现。LBBB的动态演变，是体液潴留的变化后心脏血流动力学，相应改变的结果。

随着心力衰竭好转，对于单独个体，心电图一般符合下面过程，的某个演变阶段：“掉头”失败→“掉头”延迟并“掉头”迟钝（V6）→“掉头”延迟（V6）→“掉头”迟钝（V5）→ LBBB常规图形（V5、V6可见直立的R波）。诊断心力衰竭的优越性（严重性）则是：“掉头”失败＞“掉头”延迟并“掉头”迟钝（V6）＞“掉头”延迟（V6）＞“掉头”迟钝（V5）＞LBBB常规图形。左心相关性肺高压由高到，低逐渐下降，也符合上述由左，至右的顺序。

需要提醒一个重要问题，图9与图12均符合，指南中clbbb的诊断标准，但具有内在本质的区别。图9中，V4呈RS双向波型（R/S=1），可以命名CLBBB，r波增长不良（后）V4双向波，没有“掉头”现象；V4属于过渡波，对于心肌储备功能具有，缓冲作用。图9的波形，临床观察诊断心力衰竭并不，具有显著性。图12中，没有过渡波（V4呈rS型），可以命名CLBBB，V5“掉头”。临床观察，符合图12波形多，具有心力衰竭，符合心电“掉头”规律。

由上述所知，LBBB“掉头”延迟、“掉头”迟钝等在临床工作中会，经常遇到，是真实存在的。“掉头”心电的稳定性良好，真正能改变它、让它消失的，不是电极片位置的移位，而是时间及有效的治疗。

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贾卫滨，主任医师，现任山东省临清市，人民医院心内科副主任，兼任中华医学会心血管病分会第八届，肺血管病专业学组委员、中国医药教育协会心，电学专业委员会委员、中国毒理学会会员、泰山医学院兼职教授，同济大学附属上海市肺科医院特邀，访问学者，第四届至七届东方心脏病学，会议（OCC）学术委员会委员，中国心电学会网络，语音教研室讲师团成员。

善于诊治冠心病、心力衰竭、心律失常、高血压、肺栓塞、肺动脉高压、肺心病、中毒等各种心血管，及内科疾病。先后开展了择期及急诊，冠脉动脉造影及支架置入术、无创性肺动脉栓塞诊断，技术、急性有机磷农药中毒急救，新技术、有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹救治，技术等多项新技术项目，提出了基层医院诊断肺栓塞，的建议方案和诊断流程。提出了采用心电图，诊断心力衰竭的方法，填补了该领域空白。

获军队科技进步二等奖，及聊城市科技进步奖各一项，获山东省省级科研成果，一项（第一位次）。在长城国际心脏病学会议，暨亚太心脏大会、中华医学会心血管病学，年会、东方心脏病学术会议、中华医学会呼吸病学年会等国家1类学术会议担任，主持及大会发言多次，获中华医学会心血管病学，年会，大会发言优秀论文奖一次。在《中华内科杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华急诊医学杂志》、《中国循环杂志》、《中国实用内科杂志》等学术刊物发表论文，60余篇，《中国循环杂志》优秀作者。先后荣获山东省聊城市知名，医学专家、聊城市青年科技奖、聊城市杰出中青年专家，及临清市新长征(新长征，)突击手等多项荣誉称号。

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