新冠肺炎第七版诊疗方案12个重要亮点的深度解读│临床心得
想知道更多，一起来了解。...
作者：王生成
来源：医脉通呼吸频道
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。新冠肺炎疫情发生以来，随着对疾病认识的不断，深入及诊疗经验的积累，国家卫健委多次对，诊疗方案进行了更新。3月4日，国家卫健委办公厅和国家中医药管理局，办公室联合印发《新型冠状病毒肺炎，诊疗方案（试行第七版）》。
本次更新内容较多，因为篇幅有限，笔者就其中12个重要更新的亮点，和临床实践中的注意事项和大家分享，供参考和交流。
一[b]新增关于粪便及尿传播途径提醒。[/b]
本次方案的传播途径，新增了“由于在粪便及尿，中可分离到新型冠状病毒，应注意粪便及尿对环境污染造成，气溶胶或接触传播”。
也就是提醒，除了飞沫传播、密切接触传播和特殊，情况下的气溶胶传播外，还得当心粪便和尿对环境、食物污染造成传播，风险的防范，同时注意大小便相关卫生（如便后洗手）、便后冲水、厕所通风和下水道畅通等。这一点与世界卫生组织（WHO）在我国的检查结论，是一致的。
对于之前热议的粪-口传播未提及。在笔者看来，这是因为目前没有找到，足够的证据支持，同时也没有完全否定，还有待于进一步继续考究。
二[b]新增“病理改变”。[/b]
本次最大的新增内容之一就是根据尸检和，穿刺组织病理观察结果，给出了新冠病毒对不同，脏器出现的病理改变做的总结。为了便于大家理解，笔者将其简洁概括为：以肺脏和，免疫系统损害为主；其他脏器因基础病不同，而不同，多为继发性损害。
也就是说，新冠病毒感染损害的器官远远，不止肺脏，还包括脾脏、淋巴结和骨髓，心脏和血管，肝脏和胆囊，肾脏，脑组织和消化系统，等多个器官，这与who将此病命名为，2019冠状病毒病是吻合的。这些病理改变对新冠肺炎，发病机制的理解非常重要，有助于临床上抢救多器官重症危重症有，了病理学的对照——但因为尸体解剖的例数，较少，且都是病情危重死亡，的病例，这仅能代表患者在病情终，末期的病理改变，不能代表早期、中期的病理改变，因此这个病理特点尚未能全貌，为诊治策略的提供足够的帮助，尚需时日进一步研究。
三[b]对实验室检查的改动和新增。[/b]
本次方案将实验，检查分为了“一般检查”与“病原学及血清学检查”来分别进行讲述，同时做了如下改动：
①在“在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出，新型冠状病毒核酸”前加了“釆用RT-PCR或/和NGS方法”。
②将“为提高核酸检测阳性率，建议尽可能留取痰液，实施气管插管患者采集下，呼吸道分泌物”，修订为“检测下呼吸道标本（痰或气道抽取物）更加准确”。
③增加“血清学检查：新型冠状病毒特异性igm抗体多，在发病3-5天后开始出现阳性，igg抗体滴度恢复期较，急性期有4倍及以上增高”。
第一条是告知正确的，检测方法。第二条其实是医学常识，对于肺炎患者来说，下呼吸道的标本肯定，比上呼吸道标本更为准确，且阳性率相对更高。值得大家注意和提高认识，是第三条——特异性igm和igg抗体，的检测。
血清学检测对提高新冠病毒感染的确诊率，有极大的帮助，大家最为熟悉的应该，就是对支原体肺炎的诊断。虽然这里本方案讲到新型，冠状病毒特异性igm抗体多在“发病3-5天后”开始出现阳性，但实际上这个时间窗上，有的可能需要是1~2周，也是值得注意和认识。
此外，血清学检测试剂盒阳性率，和可靠性如何？何时采集标本更为恰当？都还需要临床进一步验证。根据武汉大学人民医院的，初步研究显示，igm和igg的临床，敏感度分别为70.24%和96.10%，临床特异度分别为96.20%和92.41%，显示了良好的应用前景。
四[b]新增“聚集性发病”的判断标准。[/b]
之前的多次版本，在流行病学史讲到“聚集性发病”，但一直没有讲明它的判定，标准是什么，给临床医生们带来了困惑。本次更新方案终于，对此做了注释。
聚集性发病的判定标准是：2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例。
五[b]临床表现上加了淋巴细胞计数“正常”。[/b]
第七版对疑似病例的临床表现，列出的标准是：
（1）发热和/或呼吸道症状；
（2）具有上述新型冠状病毒肺炎，影像学特征；
（3）发病早期白细胞总数，正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少。
注意看到了吗？相较于第六版，第七版在第（3）条的“淋巴细胞计数”后面加了“正常或”。也就是说，如果血常规正常也是符合此，条标准，这是放宽（扩大）了标准。
在笔者看来，这一改动虽然，可能帮助减少漏诊，但同时可能也带来被，过度疑似，在临床实践中，别太过于硬套标准。
此外，对于诊断新冠肺炎，在这三条标准中，笔者认为具有特征性的，胸部影像学更为重要——可能有的人会说“有的患者可无肺炎表现”——其实，严格来说，从“社区获得性肺炎”的诊断标准中，我们可以知道，影像学改变是诊断肺炎的，必备条件，没有影像学改变的不能称，之为“肺炎”，否则就是肺炎的，诊断标准存在不妥。
也就是说，“新型冠状病毒感染疾病”和“新型冠状病毒肺炎”是不一样的。“新型冠状病毒肺炎”应该是“新型冠状病毒感染疾病”的其中一种表现，也是最常见最重要的，一种类型。从疾病名称和诊断标准要相吻合的角度，来说更是如此。
六[b]新增“血清抗体阳性”可确诊。[/b]
确诊病例在原有核酸检测和基因，测序基础上增加“血清学检测”作为依据。即如果疑似病例的血清学检查新冠病毒特异性igm抗体和igg抗体阳性或，血清清新冠病毒特异igg抗体由阴性转为阳性或者恢复期比急性期4倍以上升高便可确诊为新冠肺炎。
实际上，血清学特异性抗体在我们之前平常的，诊疗过程中，也是时常用到，如支原体肺炎、衣原体肺炎，以及之前的重症急性，呼吸综合征（SARS）等。
之前版本没有将其列入，确诊标准，那是因为新冠肺炎是新发，的疾病，当时试剂还未研发出来以及，因为考虑到各个医院条件等原因不能普及。
随着血清新冠病毒，特异性抗体（IgG和IgM）的成功问世，既可以非常大的弥补核酸，检测的不足，提高新冠肺炎的确诊率，强化出院标准的把控，和跟踪，又可以避免采集鼻咽拭，子标本被感染的风险，采集血液标本简便而安全。同时，对于评估患者的免疫力状态以及选择部分高效价(，高效价)的个体作为抗体治疗的血浆捐献者具有重大意义。
七[b]新增“预警指标”。
实用的“早期预警指标”在临床诊疗过程非常重要。早期识别可能会加重的患者并，积极采取干预措施，是使轻型、普通型患者避免发展为，重型、危重型的关键。
第七版对成人和儿童分别新增提，供参考的重型、危重型临床预警指标如下：
成人：①外周血淋巴，细胞进行性下降；②外周血炎症，因子如白细胞介素（IL）-6、C反应蛋白进行性上升；③乳酸进行性升高；④肺内病变在短期内，迅速进展。
儿童：①呼吸频率增快；②精神反应差、嗜睡；③乳酸进行性升高；④影像学显示双侧，或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变，快速进展；⑤ 3月龄以下的婴儿，或有基础疾病（先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等），有免疫缺陷或低下（长期使用免疫抑制剂）。
八[b]提高疑似病例的排除标准。[/b]
鉴于确实存在两次核酸阴性，不能真正排除是新冠病毒感染的现实，第六版方案删除了“疑似病例连续两次新型，冠状病毒核酸检测阴性（采样时间至少间隔1天） ，方可排除”。
删除后当时却没有提供新，的排除标准，让临床医生们的工作，陷入了困惑的尴尬境地。此次更新将这句话恢复，同时将原来的“1天”改为“24小时”，同时新增了“且发病 7 天后新型冠状病毒，特异性抗体 IgM 和 IgG 仍为阴性”。
也就是，疑似病例连续两次新型，冠状病毒核酸检测阴性（釆样时间至少间隔，24小时）且发病7天后新型冠状病毒，特异性抗体igm 和IgG仍为阴性，可排除疑似病例诊断。
新增了“发病7天后血清特异性抗体，检测结果阴性”，可以帮助大大提高排除标准，的准确性。但需要注意的是，虽然经研究发现“新型冠状病毒特异性igm抗体多，在发病3-5天后开始出现阳性”，但实际上抗体产生有一定，的时间窗，有的可能需要1，~2周后才能产生。因此，也要注意存在漏诊的可能。如果影像学等其他资料高度疑似的，时候千万要注意，排除更应该要谨慎，可考虑延长时间再复查血清抗体检测，可能相对更保险。
九[b]新增“氢氧混合吸入气治疗”。[/b]
氧疗方法新增了“有条件可采用氢氧混合，吸入气（H2/O2：66. 6%/33. 3%）治疗”，在网上也引来一些争议。有人质疑它的消防安全性、治疗有效性。
笔者的观点是，氢氧混合吸入气应该可以，增加氧气在肺内的弥散，有利于改善缺氧，但一般医院通常，不具备该条件，且使用过程中要注意消防，安全性等问题。
十[b]细化抗病毒方案和强调注意事项。
第七版没有增加或删除原来，的抗病毒药物，但相对细化了，抗病毒治疗的方案，并强调了要注意，所有抗病毒药物的不良反应、禁忌证、与其他药物的相互作用，同时也首次对孕产妇，给出了用药的原则。
其实，目前关于抗病毒药物的，推荐，不同的专家组，意见并不一致。军队前方专家组制定的《军队转湖北医疗队新型冠状病毒感染，疾病诊疗方案（试行第一版）》中删除了利巴韦林，增加了法匹拉韦；不推荐2种口服抗病毒药物，联合治疗。上海市新型冠状病毒病临床，救治专家组制定的《上海市2019冠状病毒病，综合救治专家共识》不推荐洛匹那韦/利托那韦；相对于磷酸氯喹，上海专家组更，推荐硫酸羟氯喹；在抗病毒治疗小节，中没有推荐利巴韦林，但在重危婴幼儿的治疗上，有建议给予利巴韦林，注射剂。
十一[b]中医方案的改动[/b]
中医一直是本次疫情热议的话题，本次中医方案，也是有些改动。主要是以下几点：
①新增：出现机械通气伴腹胀，便秘或大便不畅者，可用生大黄5~10g。出现人机不同步情况，在镇静和肌松剂，使用的情况下，可用生大黄5~10g和芒硝5~10g。
②免疫抑制：葡萄糖注射液250ml加参麦，注射液100ml或生脉注射液20~60ml bid。
也就是将第六版的配液为“0.9%氯化钠注射液”，改为“葡萄糖注射液250ml”。新增了“或生脉注射液20~60mlbid”。
③删除休克患者的中医，注射液治疗方案（第六版有“休克：0.9%氯化钠注射液250ml加参附，注射液100ml bid。”）。
十二[b]“解除隔离标准”改为“出院标准”[/b]
本次的更新，将“解除隔离和出院标准”改为“出院标准”，要求出院后仍需继续应继续，进行14天的隔离管理和健康状况监测——但关于隔离地点没有限定，建议实际工作中，自行灵活掌握。
出院标准和第六版，几乎没有变化，仅是在“呼吸道标本核酸检测阴性”前增加了“痰、鼻咽拭子等”，采样时间至少间隔“1天”，改为“24小时”。并删除了“因恢复期机体免疫功能，低下，有感染其它病原体风险”。
参考文献：
[1]国家卫健委.新型冠状病毒肺炎，诊疗方案（试行第七版）. 2020-03-04.
[2]国家卫健委.新型冠状病毒肺炎，诊疗方案（试行第六版）. 2020-02-19.
[3]施毅.第7版了，还能更新什么？施毅教授谈第7版诊疗，方案更新点.中国医学论坛报.2020-3-5.
[4]上海市新型冠状病毒病临床救治，专家组. 上海市2019冠状病毒病，综合救治专家共识. 中华传染病杂志, 2020, 38 (2020-03-01).
DOI: 10.3760/cma.j.issn.1000-6680.2020.0016.[网络预发表].
[5]军队前方专家组.军队支援湖北医疗队新型冠状病毒感染，疾病诊疗方案（试行第一版）[J]. 中华结核和呼吸杂志,2020,43(00). DOI:10.3760/cma.j.cn112147-20200224-00172.
➤“肺部感染”这个诊断是否应该摒弃？要先弄清楚这些问题
➤什么是“重症感染”，医保的这些规定合理吗？
➤法官说“胸外心脏按压致骨折，医方应负完全责任”。你认同吗？
➤坐飞机引起肺栓塞的“经济舱综合征”，这是没钱惹的祸吗？│临床心得
➤鼻窦炎、感冒可以用氨溴索治疗吗？可能你也犯错了！
➤“肺部感染”这个诊断合理吗？看专家怎么说！
➤世界慢阻肺日，你不能不知的那些“肺腑之言”！
➤“奇案”│阿奇霉素治疗肺炎时，怎么用才正确？
➤咳黄脓痰要不要用抗生素？来看指南怎么说！
➤多喝热水能治疗肺水肿？《攀登者》中的这一幕千万别效仿！
➤权威专家解答：新“支气管镜检查术应用指南”的六大疑惑。
➤ 还在为肺功能是，以哪个值判断“阻塞”而困惑吗？给你权威答案！
➤ 哮喘总得不到诊断和控制？不怕，这个方法来帮忙！
➤ 这个让人非常惊奇又很容易，误诊的病例，你见过吗？
➤ 看似简单的杵状指，这些实用的重要内容你未必知道丨临床必备
➤ 吸烟对身体危害大，为何国家不禁止生产烟？
➤ 再不戒掉你手中的烟，你的肺真的会“废”了丨世界无烟日
➤妊娠期哮喘该如何用药？这份重要“药点”请收好！
➤ 通过哮喘经典病例，看国内教材及指南的变迁和新进展
➤ 打鼾没什么大不了的？小心人生因它“被红牌罚下”丨世界睡眠日
➤ 生理盐水到底能不能和雾化，药物配伍？来看权威证据怎么说！
➤ 惊|新雾化(新雾化)合理用药专家共识，指出不能用氯化钠溶液配伍……
➤ 白细胞和中性粒细胞升高就是，细菌感染吗？
➤ 春节过后应如何，防范呼吸系统疾病？这些重要事儿你，要尽早知道……
➤ 感冒用什么药好？这里有超实用，值得珍藏的总结！
➤ 流感高峰继续上升，这个重要事儿你该知道……
➤ 新指南将“心脏超声”当做诊断肺心病的“金标准”，请不要迷信！
➤ 慢阻肺患者伴有双，下肢浮肿就是肺心病吗？真相让人落泪……
➤ 家有小孩的人，这个方法一定要提前掌握，关键时候能救命！
➤ 容易引起脓胸及全身各器官化脓，的这个致病菌，你见过吗？
➤ MP-igm阳性就是支原体肺炎，吗？
➤ 关于慢阻肺不得不说的“肺”话！
➤流感高峰季已来临，这些与您切身有关，不可不看！
➤ 感冒能吃鸡蛋吗？呼吸科医生来告诉你真相！
➤掌握这几个问题，呼吸机使用事半功倍！
➤掌握这些，菜鸟也能晋级呼吸机高手丨学呼吸机必备
➤心电图之歌很精彩，而这些更惊艳的医学神曲，你听过吗？
➤肺功能与临床的这些重要知识点，不注意就犯大错！
➤看肺功能报告单就头大？这篇文章来帮你「答疑解惑」
关注 医脉通呼吸科
微信扫一扫关注公众号
