通过哀伤来让哀伤成为过去

今天是汶川大地震八周年纪念日，这篇文章，也许也能你更好地理解抑郁症发作以及哀伤反应。...

作者：Sidney Zisook

编译：鸭梨译文小组（游来游去）Sidney Zisook是DSM-5的工作组成员之一。DSM-5中，在重度抑郁的诊断里面里面有明确的提出经历重大丧失的个体也可能会出现抑郁症发作：重大失落（例如丧亲、破产、天灾、重病或残障）的反应可包含强烈的悲伤，反复想着失落、失眠、胃口差和体重减轻，可能表现为抑郁症发作。虽然这些对于重大失落症状是适当的或是可被理解的，但除了正常的反应外，得小心考量是否为抑郁症发作。此诊断无疑需根据个人病史及表达苦恼的文化常模作为判定。

换言之，DSM-5中并没有明确地提“居丧反应除外”，这也让很多人误以为新的诊断标准重新将抑郁症发作和哀伤反应混为一谈，并对这种做法感到非常愤怒。作者通过描述自己和好友的一次交谈，解除了好友的误会。

今天是汶川大地震八周年纪念日，这篇文章，也许也能你更好地理解抑郁症发作以及哀伤反应。

最近，我因为哀伤而经历了许多哀伤。我是最新版精神疾病诊断与统计手册工作组的成员，这个工作组改变了哀伤（grief）和临床抑郁症（clinical depression）的某些描述，并在新的诊断手册里面做了区分，这个诊断手册也就是大家常说的DSM-5。这也让我和那些忧心于居丧反应（bereavement）的同行有很多交流。

不久前，我的一个朋友，也是一个精神病医生，他的儿子在一年前自杀身亡，他把我喊到一边，告诉我从旧版的DSM手册里将“居丧反应除外”这句话剔除后，他有多么愤怒。这个“除外”通常是指一个长达两个月的“正常哀伤”，这是每个失去挚爱的人都会经历的。在这段时间里，是不允许将病人诊断为重度抑郁，即使这个人已经具备所有的症状（与哀伤不同的是，这些症状往往很重要，有时甚至会威胁生命）。

这种限制是基于20世纪80年代中期最好的科学研究提出来的，这也是上一版DSM完全修订的时间，但是关于居丧反应和重度抑郁的研究已经在变化了。我们的工作组发现这种提法过于局限了；正常的哀伤通常持续的时间长于两个月，而且有一小群病人的重度抑郁发作会因为挚爱的去世而被激活或是加速，正如同被其他各种形式的丧失和创伤所激活一样。

但是批评者让许多人都信服，我们的目标是为了把每一个处于哀伤阶段的人诊断为重度抑郁。当我听到我朋友说这样的话时，我尤其痛苦：“他们怎么敢把我标为抑郁症，说得好像我应该在好几个月前就完成我的哀伤？他们怎么敢让我通过服药来消除我的悲伤。”

即使是在孩子去世很久之后，我的朋友依然非常想念他的儿子，经常会想起他，而且经常体验到一阵一阵的痛苦，渴望他的孩子能够再回来。他感觉像是自己身体的某个部分消失了，而且永远也找不到了。晚上还偶尔会有睡眠困难，而且再次看到以前和他儿子一起看的电视节目的时候也会感到难受。但现在他已经可以去打高尔夫了，他和儿子两人也曾一起玩过。目前他已经完全的回归到工作里，而且开始接诊病人，但是他在为有自杀风险的年轻人进行治疗的时候，总是不自觉地比过去更担心。

不过他决定暂时先把自己的愤怒放在一边，准备好接受我的拥抱，和我一起共进午餐，并愿意让我倾听。我告诉他，对于他失去儿子的事情，我感到多么的遗憾，对我而言，我几乎无法想象对他和他的妻子来说这是多么艰难的事情。在我看来，他持续的哀伤是完全可以理解的，而且绝不可能是抑郁症的信号。和许多经历丧失的人一样，他需要的是抚慰，而不是治疗。我们约定稍后一起讨论“居丧反应除外”的事情。那是一次绝佳的讨论。

我向他清晰的说明，将“居丧反应除外”这一条删除，绝不是为了规定或框定他的哀伤应该有多重，或者应该持续多长时间。他的感受绝对是正常的。我同时强调去掉这个例外并不是重新把哀伤标记为抑郁症，也不是说要用医学方法处理哀伤。这并不是去暗示哀伤不是“令人沮丧的”。如果你用沮丧（depressing）描述的是你感到悲伤，抑郁，情绪低落，那对很多人来说，哀伤就是非常的沮丧。但是这些情绪和你有抑郁症时的情绪是不一样的，抑郁症包含的是严重的临床症状，而且一定不是正常哀伤（normal grief）的一部分。

我们工作组改变了DSM-5里对哀伤的描述语言，以确保每个临床工作者和患者能够理解，重度抑郁有可能发生在经历丧亲的人身上，这就像是一个刚离婚的人，或是忽然致残或是患上永久性的疾病的人可能会出现重度抑郁一样。在挚爱的人去世的时候出现的抑郁症发作以及在其他情形下出现的抑郁症发作之间，目前没有任何已知的具有临床意义的差异，包括严重性，过程，或是治疗。根据目前已知的最好的研究，任何一个充满压力的生活事件都有可能在一个易损的人身上诱发抑郁症发作；暂且不论抑郁症出现的背景，迅速识别且恰当地治疗往往能促进生活品质，甚至会挽救生命。

此外，把“居丧反应除外”这点剔除，绝不是说强烈的哀伤应该被治疗。恰恰相反，它第一次让如何辨别并且恰当诊断出那些由于亲人或好友去世而导致抑郁症发作的人更为清晰了，这和我们诊断其他人的方式是一样的。药物治疗也绝不是一个自动化的选择，也不是唯一选项。在某些情形下，“观察等待期”里进行一些科普并且给予支持可能会是最恰当的干预方式；在其他的情形里，例如，这个人之前有过严重的抑郁发作，或者是抑郁发作特别严重而且持久，更为正式的、经过验证的心理治疗和/或药物治疗则是最佳选择。

我和我的朋友讨论了这些变化可能会如何影响到初级护理医师的工作，大多数抗抑郁药都是从他们那儿开出来的，而且技术上来说，大部分的抑郁症的诊断也是由他们做出的。最主要担忧的声音来自“居丧反应除外”，不管它有多么模糊或是不科学，但这是唯一的一个让家庭医生不“在十分钟的评估之后给一个经历丧亲的个体开抗抑郁药”的理由。但是我们都赞同抑郁症的诊断标准不应该被混淆，甚至让其他临床工作者的出现操作失误。相反，精神病学家应该为那些接诊丧亲的患者的治疗人员提供更多的培训和咨询顾问。

当我们吃完午饭的时候，我的朋友的观点变得柔和了。当我们谈论他的延长哀伤和抑郁症的差别的时候，他说，现在也许是时候去参加一个自杀幸存者互助小组了。而且基于他对不治疗抑郁症可能带来的潜在后果的了解，他甚至承认，他会像对待其他患者一样，仔细地评估一个符合（抑郁症）诊断标准的丧亲个体的情况。

我们再度相拥，彼此告别之后回到了各自的工作中。最后，我们一致同意：是时候不再为将“居丧反应除外”剔除的丧失而哀悼了。分辨重度抑郁发作（Major Depression Episode，MDE），考量悲伤的主要情绪是空虚和失落，MDE的悲伤是指持续的忧郁心情及无法体会快乐或愉悦感。悲伤起伏可在数天到数周内减轻，期间情绪起起落落，这就是所谓的悲伤的痛苦。这些悲伤情绪的启发和想到逝者有关，MDE的忧郁情绪会持续更久而且无关特定的思绪或心事。悲伤之苦可伴随正面情绪和幽默，不是MDE凡事都感到不快乐或不幸。悲伤的事通常来自于跟死者有关的回忆和事情萦绕，而非MDE的特征自我挑剔或悲观满怀。悲伤者存有自尊；而MDE的人却觉得自己毫无脚趾，套呀自己。若悲伤者存有自责之情，通常是因为有愧死者（例如不常探访，没及时告诉他或她有多爱死者）。丧失亲人的悲伤者想到死亡时，常是针对逝者，可能想和逝者一起走；而MDE人却是想着结束自己的生命，因为自觉毫无价值，不值得活下去，或是无法处理忧郁之苦。

文献来源：http://blogs.scientificamerican.com/guest-blog/getting-past-the-grief-over-grief/

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