“我负责的患者不用你管，你别在这里卖弄学问！” 医学微小说

《一盘散沙》系列小说已正式上线，定于每周日按时更新。本书有丰富的专业知识，也有风趣的医生故事，希望大家在百忙之中，休闲阅读，放松身心，若能对您的专业技能和日常生活有所启发，更是善莫大焉。...

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来源：医脉通

作者：望岳

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。李大爷是因为突起左侧肢体无力而被“120”送到云州市人民医院的，诊断为急性脑梗死，在时间窗内，医生给予了溶栓治疗，治疗效果不错。

这两日查房，李大爷诉：夜尿多，有时可以起夜4-5次，每次尿量也不少，已经很长时间了。

魏坤是李大爷的主管医生，而涂平是魏坤的上级医生。

“他的肾功能正常吗？”涂平问魏坤。

“患者的肌酐、尿素氮结果都是正常的，尿常规里的白细胞和亚硝酸盐也都是正常的，没有感染的依据。”魏坤回答。

“大爷，应该没什么事，就先观察一下吧。”涂平安慰李大爷。

次日全科大查房，李大爷又旧事重提，再次询问起夜尿增多的问题。

“夜尿增多，提示肾功能的早期受损，肾脏分为肾小球、肾小管和肾间质。肾小球主要是滤过功能，将水、电解质、部分蛋白质和糖、代谢废物等滤过到肾小管当中。肾小管主要是重吸收功能，将滤出的99%的水、电解质、绝大部分滤出的蛋白质、糖等物质重新吸收，最后剩余的就是尿液。肾小管受损后，水的回吸收能力下降，尿量增加，主要表现夜尿增多。”岑刚开始掉起书袋。

涂平开始不高兴，冷言道：“患者的肾功能和尿常规都是正常的，你不要在这里卖弄学问了。”

向前对岑刚的这种掉书袋的行为也很反感，发出了轻蔑不屑的笑声。

科室里的其他医生对岑刚的“第三者插足”也颇为不满，因为李大爷并不是岑刚组的患者，这属于干涉别人的诊疗行为。

但李大爷却把岑刚的话听进了心里，连忙追问道：“那就是说我的肾小管功能有问题，对吗？”

李大爷的追问让在场医生惊讶不已，因为李大爷的问话很专业。

“有可能。”岑刚回答。

“那是什么原因导致肾小管损伤呢？”李大爷继续追问。

“最常见的原因就是高血压，夜尿增多甚至被当做是高血压性肾脏病的特征性表现。高血压引起肾动脉粥样硬化，进而导致肾小管缺血，肾小管最害怕缺血了，大出血、休克等急性缺血时肾小管急性坏死，动脉硬化慢性缺血时肾小管慢性坏死。肾小管损伤的另一个常见原因是药物毒物损伤，比如止痛药、磺胺、重金属、某些抗菌素，还有一些中药。”岑刚侃侃而谈，全然不顾其他医生的感受。

“我一直有高血压，每天都在吃氨氯地平。”李大爷说。

“每天吃药，血压控制达标了吗？”岑刚一边问，一边翻看护理记录单上李大爷每天的血压记录。

“你的血压还在150-160/95-105mmHg，没有达标，很可能是长期高血压引起的高血压肾病。”岑刚说。

“那我应该怎么做呢？把血压控制达标就行了吗？”李大爷问。

“血压控制达标很重要，但还是建议完善肾功能核素显像（ECT），ECT是判断肾功能的金标准，而且能把两个肾脏功能分开测，同时做双肾、肾动脉、肾上腺彩超。”岑刚说。

一番交流对话下来，李大爷对岑刚颇为信任，涂平和魏坤作为李大爷的主管医生虽然很不情愿，也迫不得已给李大爷开具了ECT和肾脏彩超检查。

从患者的ECT结果中发现肾脏的GFR 42.8ml/min，左肾26.2ml/min，右肾16.6ml/min，彩超显示肾动脉粥样硬化狭窄，右侧更明显。

慢性肾脏病的分期：1期GFR＞90ml/min（肾功能正常），2期GFR 60-89ml/min，3a期45-59ml/min，3b期30-44ml/min，4期15-29ml/min，5期＜15ml/min。

李大爷的GFR 42.8ml/min，属于3b期，通俗讲已经中度肾衰了，根本原因可能是长期高血压导致的肾动脉粥样硬化——肾动脉狭窄——肾小管缺血——肾小管重吸收障碍——夜尿增多。

李大爷虽然已经有心里准备，但对于中度肾衰的结论还是很难接受，问道：“为什么我的肌酐一直是正常的呢？”

岑刚告诉他：“肌酐是肌肉等蛋白质的代谢废物，通过肾脏排出体外，老年人食量少，代谢减慢，肌肉萎缩，每天产生的肌酐明显减少，即使肾功能减退，肾脏排泄肌酐的能力下降了，血肌酐也不会太高，所以老年人血肌酐正常，也不能说明肾功能正常，如果血肌酐明显升高，说明肾功能已经很差了，那时候病情就耽误了，所以早期进行肾功能核素现象（ECT）才是判定肾功能的金标准。”

“李大爷，我还是给您请个肾内科会诊吧，岑医生是神经科的，对肾内专业也不是很熟悉。”涂平在旁插话。

“同时让肾病科的医生看看，需不需要行肾动脉的支架？”马步僚也发话了。

“好的，还是马主任见识高明，若是能放支架，应该就是最好的解决缺血的方法了。”涂平附和着拍马屁。

一天后，肾内科的会诊让马步僚和涂平尴尬异常，因为会诊单上赫然写着：目前患者考虑高血压肾病，肾动脉粥样硬化，慢性肾脏病3b期，低盐低脂低蛋白饮食，药物控制血压和他汀类降脂是主要治疗措施，放置支架对肾功能的保护作用和药物相比没有多大优势，如果肾脏缩小小于8cm，即使血管再通肾功能也无法恢复，放置支架也没有太大意义。

引申知识点：

大约80%-85%患者的肾功能粥样硬化是全身动脉粥样硬化引起的，往往同时伴有冠心病、脑血管病、下肢动脉狭窄病变。

一项研究发现，在346例冠心病患者中，有28%合并肾动脉狭窄。在美国，由肾动脉硬化狭窄造成尿毒症的年增长率是最高的，为12.4%，已超过糖尿病的8.3%。

肾动脉狭窄后往往没有疼痛症状，患者一般感知不到，常被忽略。还有肾缺血后，肾小管功能减退，尿的浓缩能力下降，主要表现为夜尿增多。

虽然脑动脉支架、冠状动脉支架已经愈发成熟且深入人心，但肾动脉支架与脑动脉、冠状动脉不同。据统计，放置支架后对肾功能的保护作用和药物相比并没有多大的优势，不过对血压控制有帮助，如果肾功能下降明显，比如说肾脏萎缩小于8cm，即使血管再通肾功能也无法恢复，放置支架也就没有意义了。

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