《新英格兰医学杂志》刚刚发布中国证据：跳过溶栓直接取栓，卒中患者有望得到更快救治！

取栓术前是否可以不使用静脉溶栓是急性缺血性卒中治疗的一个重要问题。5月7日凌晨，《新英格兰医学杂志》以原创著作形式在线发表了由海军军医大学长海医院刘建民教授团队牵头组织的前瞻性、多中心、随机对照临床试验中国急性大血管闭塞性缺血性卒中直接动脉治疗的疗效评估（DIRECT-MT）的结果。

这项研究覆盖我国18个省市的41家大型卒中中心，共入组656位发病4.5小时以内的急性缺血性脑卒中患者，其中327例被随机分配至直接取栓组，329例被随机分配至联合治疗组。主要终点的分析结果显示，单独血管内取栓术不劣于阿替普酶静脉溶栓联合血管内取栓术。但直接取栓组在取栓术前成功再灌注的比例和总体成功再灌注的比例低于联合治疗组。直接取栓组组和联合治疗组的90天死亡率分别为17.7%和18.8%。这意味着，急性缺血性卒中治疗有望减少救治环节，加快救治速度，节省医疗资源和患者费用。直接取栓与溶栓后桥接取栓效果相当脑卒中俗称“脑中风”，是我国成年人致死、致残的首位病因，具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的特点。据悉，在欧美国家卒中发病率和死亡率逐渐下降的情况下，我国国人发病率在以每年8.7%的速度逐渐递增，显著高于世界卒中总体年发病率。“近年来我国卒中患者年轻化趋势明显，2018年《新英格兰杂志》报道：25岁以上的中国人一生中患中风的风险高达到39.3%。我国每年发病350余万人，70%存活患者丧失独立生活和工作能力，给患者、家庭以及社会造成了巨大负担。”中国工程院院士、国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会副主任王陇德通过录制视频介绍，由国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会组织海军军医大学长海医院刘建民教授团队领衔完成的前瞻性多中心、随机对照研究的结果证实：直接采取动脉取栓治疗，其结果并不比现有指南推荐的静脉溶栓后桥接取栓的标准治疗方法差。这意味着，未来临床医生可以根据患者病情和各自中心的条件，为患者选择更为合适的治疗手段。

“这是一个前瞻性、多中心随机对照研究。在国内41家团队的共同努力下，最终我们高质量、高标准地完成了研究。结果证明，对于4.5小时以内的大血管闭塞性缺血性脑梗死的患者，直接取栓不差于原有标准治疗。”论文通讯作者刘建民教授在视频发布会现场介绍，研究受到国家卫生健康委员会卒中防治工程委员会和吴阶平医学基金会的资助。“特别感谢所有研究人员、患者和家属，才使得我们有机会有能力去组织这样的研究，高质量地完成，回答了这样一个重大的科学问题。”全球5项研究同步开展，中国结果率先填补空白急性缺血性脑卒中占所有卒中的80%左右。以往最快捷、有效的治疗方法是静脉溶栓。这种方法是通过静脉注射溶栓药物溶解血栓，但有严格要求：患者自发病起4.5小时内赶到医院接受治疗，且本身药物具有诸多限制，尤其对大血管闭塞的再通率低，因此在临床上获益的患者比例并不高。

另一种新方法是微创动脉取栓，近年来进展迅速。这种疗法是通过大腿切口将取栓器具送进血管，到达引发卒中的阻塞血管，移除血栓，使血管再通，显著改善患者预后。目前对于发病4.5小时内的大血管闭塞导致的急性脑梗死患者，标准的治疗措施是静脉溶栓后尽快进行血管内取栓治疗。

而在临床上，患者到达时间的差异、医院绿色通道效率的差别以及转诊延误等诸多因素的限制，这两种方法的紧密结合有时并不理想，是否可以跳过静脉溶栓直接动脉取栓？是全球科学家们共同关注的焦点问题。《新英格兰医学杂志》同期配发的评论也指出，在取栓之前静脉注射溶栓药的潜在优势在于有可能使闭塞血管的再通更早、更完全，因此是目前卒中治疗的通常策略。然而，这一方案可能会延误血管内手术并增加出血的风险和治疗费用。针对这一问题，5项临床研究在中国、日本、澳大利亚、瑞士、荷兰等国同期开展。而中国结果率先在《新英格兰医学杂志》发表，这也是《新英格兰医学杂志》首次发表中国神经介入领域临床研究。

中国研究由由长海团队联合18个省市的41家国家高级卒中中心组成，于2018年1月启动了第一家临床中心，2018年2月实现了首例患者入组， 2019年7月完成最后1例患者入组，同年10月完成全部患者随访工作，累计筛选1586例患者，入组病例656例。其中327例被随机分配至直接取栓组，329例被随机分配至联合治疗组。主要终点的分析结果显示，单独血管内取栓术不劣于阿替普酶静脉溶栓联合血管内取栓术。但直接取栓组在取栓术前成功再灌注的比例和总体成功再灌注的比例低于联合治疗组。直接取栓组组和联合治疗组的90天死亡率分别为17.7%和18.8%。

“这一结果将对未来的脑卒中急救产生重大影响。针对这个问题，国际上还有5个团队在继续，相信未来数年，随着这些研究结果相继发布，将改变全球卒中救治的现状。”刘建民说。

“该研究结果已得到国际医学界广泛认可，其成果在国际医学期刊《新英格兰医学》杂志在线发表，填补了国际上对急性大血管闭塞性缺血性卒中患者，是否可以跳过静脉溶栓直接行取栓治疗，这一核心问题的空白。海军军医大学附属上海长海医院是最早在国际上提出这一科学问题的单位。随着未来国际研究结果的陆续发布，我们将携手国际同行一同改变全球卒中救治指南。”王陇德说。为全球卒中救治提供高质量的中国证据坚持与国际接轨的高质量研究标准是该研究的一大特色。在视频发布会现场，荷兰阿姆斯特丹大学医学研究中心查尔斯.马乔（Charles Majoie）和伊沃.罗斯教授发来祝贺：“这项研究完成的质量非常高，它将改变全球急性脑梗死的治疗现状。你们的努力使本研究的执行前所未有的高效和成功。”

“这项研究能够高质量完成，得益于整个团队严格地科学设计和高标准地执行。我们41个研究中心都是标准化的流程和数据质控，成立了8个独立的专业的委员会，同时有独立的研究团队和独立的统计师，来保证整个研究的高质量的推进，后续进一步的分层研究将会提供更多的高质量科学结论。”刘建民说。

据介绍，该研究采用的是循证级别最高的随机对照试验，并建立健全了研究的标准和流程。研究团队建立了一个标准化的数据平台，一个独立的神经影像核心实验室，一套基于国人习惯的标准化临床随访系统。同时，设立了由国内外卒中领域权威专家组成的研究顾问委员会、独立的数据安全与监察委员会、独立的临床终点评估委员会和独立的不良事件评价委员会等八个国际化的委员会。此外，建成了国际化网站，按照国际惯例定期发布研究动态，数据公开、透明、可溯源，邀请该领域全球同行对项目进行指导和监督。

《新英格兰医学杂志》副主编肖瑞平在发布会现场表示，该研究结果有望改变国际指南。

文/本报记者  王潇雨

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