早读 三个问题揭示真相,到底哪些人需要放支架?

 

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“支架真的坑人吗?”那到底什么人应该放支架呢?狭窄多少才要放支架呢?

听说:影像检查上,血管狭窄>70%就要放支架?

这种观点是片面的,容易造成过度治疗!

那么到底哪些人要放支架?
心梗的患者获益最大
最应该装支架的是急性心梗的患者,包括“已经梗的”(心肌梗死)和“将要梗的”(不稳定型心绞痛),这些统称为“急性冠脉综合征”。

此类患者大多数血管狭窄很严重,血管已经将要或全部闭塞,植入支架就像杀开一条血路,打通血管,是挽救生命的最佳手段,可以大大降低死亡率,是最应该放支架的。

这类患者中,还有一些看似血管堵得并不严重,但是斑块很不稳定,很容易破裂引起血栓聚集,所以即使血管狭窄<70%,也要放支架。

在真正需要的时候,不要拒绝这项成熟的救命技术!针对急性冠脉综合征的患者,国内外的很多大医院都开展了“胸痛中心”,应用支架手术为这些患者开通生命的绿色通道。
稳定性心绞痛要不要放支架?
稳定性心绞痛就是血管狭窄,运动后会出现胸痛,但是一时半会儿不会发生心梗的情况。

根据《2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南》

  • 如果血管狭窄≥90%,应植入支架;
  • 如果有严重缺血或者心功能不全的的证据,即使血管狭窄<90%,有以下情况的,也要植入支架:


此时需要对狭窄的情况、缺血的情况和心脏的功能进行评估。

要做那些检查?
狭窄情况:冠状动脉CT造影/冠状动脉造影

缺血情况:负荷心电图/心脏放射性核素显像(SPECT)

心脏功能:心脏超声波/心脏核磁共振
有条件,还可以做血流储备分数测定(FFR)。

以上这些情况下放支架,获益远远大于风险,能改善预后,改善生存率!

当然,部分严重的左主干病变,或者合并糖尿病的多支病变等,冠脉搭桥(CABG)比放支架更好,具体在以后的专题再聊。

如果缺血情况不是很严重,70%<血管狭窄<90%,但是经过了标准药物治疗之后,心绞痛控制欠佳,也可以放支架。

注意:这种情况下放支架仅仅是为了改善症状,而不能改善预后和生存率。

心绞痛症状


2007年《新英格兰医学杂志》发表了COURAGE试验的结果:

对于稳定性缺血性心脏病患者,比较标准药物治疗和做支架的效果,结果发现5年以后死亡率是一样的,做支架的那组早期可以更好地改善症状。也就是对于这一类患者放支架不减少死亡率,但可以改善吃药效果不好的胸痛症状,改善活动耐量和生活质量。(当然,这项试验当时的器械、支架、技术都不如现在的先进。)

因此,如果药物治疗可以改善心绞痛,也可以选择不放支架,等胸痛症状加重或者发作频繁了考虑PCI。
前面提到的这些,都是有心绞痛症状,甚至是症状严重,危及生命的情况。但凡有确切的狭窄、缺血的证据和指征,都应该血运重建(包括支架、搭桥)!
有缺血、有狭窄、有症状才需要放支架!

那么,如果没有任何症状,无缺血,仅仅是体检查出有血管狭窄70%,是否需要放支架?如果不放心,参照前面的表格,评估缺血和心功能的情况。
放完支架为什么还要吃那么多药?
有人说一旦放了支架就要吃一辈子的抗栓药,风险很大。以下是已经确诊但没有放支架的冠心病患者,和放了支架的冠心病患者需要服用的药物。


vs
注:抗血小板药1通常是阿司匹林;抗血小板药2通常是氯吡格雷/替格瑞洛等。
根据指南,“强化抗血小板治疗”仅仅只是多一个药!也不终生服用,只要在支架术后服用1年。

支架术后一年内有风险:

  • 支架是个异物,进入血管是会造成内皮损伤,而这个内皮损伤会容易形成血栓。但人体是有自我修复功能的,和所有开刀的伤口一样,这个损伤是可以修复。当内皮长满支架表面的时候,血栓就不那么容易形成了。


要多长的一段时间?

  • 既往,普通支架需要三个月左右的时间,后来研究发现普通支架做完一年后,有20%或更多的支架出现再狭窄,原因是支架刺激了血管平滑肌增生。
  • 所以药物支架应运而生,即在支架上增加可以抑制平滑肌增生的药物涂层,再狭窄率明显下降,然而遗憾的是:抑制平滑肌增生的同时也抑制了内皮的生长,因此修复的时间变成了一年,这就是“强化抗血小板治疗”至少1年的时间得原因,来防止内皮损伤形成血栓。
  • 当然,对于本来不需要放支架的人,放了支架,这些药就只能“白吃”了,这些风险就是白白增大的。而对于急性缺血的患者来说,获益是远远大于风险的。


小   结
不管是植入支架还是药物治疗,都要评估获益和风险!
如果已发生心梗,植入支架能够挽救生命,那么这些风险是值得担的!
如果确实有缺血的情况,可能在不久的将来出现问题,甚至危及生命,放支架可以解决这些潜在的问题,那么这些风险也是值得担的!
如果没有足够的指征而放了支架,反而造成风险,这是不应该的!

支架,不是恶魔,也不是天使。支架,是一个工具,这个工具用在该用的人身上,就是能救命的。

支架,是科技进步的成果,但它不是万能的,有缺点也不是十恶不赦的。

相信绝大多数医生都是根据指南去做的,也希望过度治疗的情况能够越来越少。



文丨 崔医声来源丨 医声相伴崔声说
— —今日直播安排— —主题:主动迎客技术(AGT)之我见

讲师:孔令秋

直播时间:19:30-20:30

主题:心房颤动的导管消融

讲师:唐恺

直播时间:20:00-21:00
作者介绍:
崔松

崔松,1995年毕业于上海中医药大学,医学硕士。上海中医药大学附属曙光医院、心内科主任医师、硕士研究生导师、国家中医药管理局中医药文化科普巡讲团专家、全国第四批老中医药学术继承人、中华中医药学会心血管病分会委员、上海中医药学会心病分会常委、上海市中医药领军人才、上海市医学会心血管病专业委员会血脂与动脉硬化学组委员、上海中西医结合学会心身医学分会委员、上海心理卫生学会理事。擅长中西医结合诊治心律失常、心力衰竭,高血压及冠心病介入后的中药干预;运用中-西-心理三结合处理“双心”疾病。

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