早读 心肌标志物的正确解读方式，关键信息都在这！

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心脏疾病主要包括冠状动脉疾病及其他心脏大血管疾病、心律失常、心力衰竭、心肌、心脏瓣膜、心包疾病等。诊断心脏疾病除了病史、症状和体征之外，需要辅助检查的支持，如心电图、化验、超声心动图、胸部X线、CT等手段。
其中，心肌标志物是反映心脏疾病的生物化学指标，有助于心肌损伤，特别是冠心病急性心肌梗塞的早期诊断、临床分层和预后评估。

理想标志物的特性：

1、时间限定性；

2、比例特异性；

3、敏感被测性；

4、分级相关性。

目前常用的心肌标记物主要分为三大类：

1. 心肌或血管炎症反应标记物——C反应蛋白等；

2. 心肌损伤标志物：已肌红蛋白、肌钙蛋白、CK-MB等为代表的，心肌损伤发病 6~9 小时候，血中出现增高并持续数天、对心肌损伤的敏感性和特异性都高的标志物；

3. 以BNP等为代表的心功能损伤、心衰、血流动力学障碍标记物。C反应蛋白

C反应蛋白（CRP）是机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的急性相蛋白。

（1）参考值：在全血中，成人和儿童CRP正常值为:0.068-8.2mg/L

（2）临床意义：心血管方面，早期心肌损伤的重要标志。心肌损伤发生数小时内，CRP升高，3～4 d达高峰（有成倍增长之势），在CK-MB回到正常后7～10 d也降至正常。

高敏C反应蛋白（hs-CRP）在心肌梗死的一、二级预防中均具有重要意义，既可预言无症状人群中心脏事件的发生，又对ACS患者的预后具有判断价值。

风险分层：

低危，3mg/Ｌ。

目前尚未开发出能特异性降低hs-CRP的治疗措施，也无直接证据表明降低hs-CRP可以减少未来的心脏事件发生率。但已有研究证实，对hs-CRP升高的ACS患者，长期服用阿司匹林和普伐他汀能有效减少心脏事件的发生率。心肌损伤标志物分类及测定

1．血清天门冬氨酸转氨酶

天门冬氨酸转氨酶（AST）又称谷草转氨酶（GOT），广泛分布于人体各组织。肝脏、骨骼肌、肾脏、心肌内含量丰富。红细胞AST约为血清的10倍，轻度溶血会使测定结果升高。

（1）参考值：0.2μg/L为临界值，>0.5μg/L可诊断急性心肌梗死；心肌肌钙蛋白I 0.1-0.2μg/L，>1.5μg/L为临界值。

（2）临床意义：

①诊断急性心肌梗死：心肌肌钙蛋白是诊断急性心肌梗死的首选标志物。心肌肌钙蛋白T于急性心肌梗死发病后3～6小时开始升高，10～24小时达高峰，10～15日恢复正常；心肌肌钙蛋白I于急性心肌梗死发病后3～6小时开始升高，14～20小时达高峰，5～7日恢复正常。

②心肌肌钙蛋白T和心肌肌钙蛋白I可敏感地反映出小灶性、可逆性心肌损伤的存在。

③可用于溶栓后再灌注的判断。

6．肌红蛋白

肌红蛋白存在于心肌和骨骼肌中，健康人血中含量极低。由于肌红蛋白相对分子量小，且存在于胞质内，故在肌肉损伤时出现较早。

（1）参考值：2~68.9g/L。

（2）临床意义：

①诊断急性心肌梗死：肌红蛋白于急性心肌梗死发病后0.5～2小时即可升高，5～12小时达高峰，18～30个小时恢复正常。

②其他：肌肉损伤、休克及肾衰竭时肌红蛋白也增高。

③有助于溶栓成功的判断。

综合比较

对心肌坏死标记物的测定应进行综合评价，如肌红蛋白在AMI 后出现最早，也十分敏感，但特异性不很强；TNT 和TNI 出现稍延迟，而特异性很高，在症状出现后6 小时内测定为阴性则6 小时后应再复查，其缺点是持续时间可长达10～14 天，对在此期间出现胸痛，判断是否有新的梗死不利。CK－MB虽不如TNT 、TNI敏感，但对早期（< 4 小时）AMI 的诊断有较重要价值。

在2017年ESC STEMI指南和第四版心肌梗死全球通用定义中CK-MB及肌红蛋白均未提及，考虑高敏肌钙蛋白在诊断AMI具有极大的特异性优势。其中肌红蛋白由于敏感性和特异性均不及肌钙蛋白所代替，因此从2013年起ESC指南不再提及肌红蛋白，而CK-MB由于达峰及下降时间与肌钙蛋白有所差异，在第四版心肌梗死全球通用定义中，CK-MB是在肌钙蛋白无法获得时作为其替代，肌钙蛋白质量浓度（MASS）的方法准确性更高。

但是对于临床上，高敏肌钙蛋白与普通肌钙蛋白检测可能还存在一定检测方法上的问题，因此在实际应用上，还需要选择敏感度和特异性更高的检测来指导临床。B型钠尿肽(BNP)

由心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素，主要在心室表达，同时也存在于脑组织中。当左心室功能不全时，由于心肌扩张而快速合成释放入血，有助于调节心脏功能。

具有强大的利钠、利尿、扩血管和抑制交感神经活性作用。

BNP可反映急性血流动力学改变的严重程度以及左室收缩舒张功能和左室肥大，BNP水平随着心力衰竭严重程度的增加而升高。

临床意义：

①评价急性心肌损伤预后：可以预测心功能及死亡率；

②ACS风险预测；

③用于心衰的诊断：

• 500ng/L,心衰可能性极大，其阳性预测值为90%；
• 100~400pg/mL之间还应考虑其他原因,如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。

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