室速病因难寻，却因「颜值」道出真相！

你一定没见过！...

患者刘 XX，59 岁男性。2 周前无明显诱因出现头晕，伴大汗、恶心、心悸及濒死感，持续约 2～3 分钟，休息后自行缓解。

患者当晚就诊当地医院急诊，头晕症状再发，行心电图示「室性心动过速」，心室率约 200～250 bpm，未予特殊处理症状自行缓解。

于当地医院住院治疗，Holter 提示 24 小时室早 17503 次，多次短阵室速。当地医院建议患者行射频消融术治疗室速及室早，但行电生理检查后未能行射频消融术（具体原因不详）。

后予胺碘酮 200 mg Bid、美托洛尔缓释片 47.5 mg Qd 治疗，患者未再发作头晕症状，未再记录到室速发作图形。今为求进一步治疗室速及室早就诊我院。

既往高血压病史 10 余年，最高 170/110 mmHg，硝苯地平缓释片控制血压不佳；2 周前外院查空腹血糖 6.46 mmol/L，未行药物治疗。入院查体：

T 36.5 ℃；HR 53 次/分；BP 160/100 mmHg；BMI 25 kg/m²。心界向左侧轻度扩大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体肝脾不大。双下肢不肿。

辅助检查：

血尿便常规、血沉（-）；肝肾功能、血脂（-）；空腹血糖 6.36 mmol/L；凝血功能轻度下降：PT 12.1 s，APTT 35.6 s。

超声心动图：左室舒张末内径 6.1 cm，室间隔、左室后壁厚度 1.3 cm，射血分数 49%，左房前后径 4.3 cm，肺动脉收缩压 29 mmHg。

Holter：室性早搏 13033 次/24 h，成对 1315 次/24 h，短阵室速 279 次/24 h，平均心率 68 bpm（停用胺碘酮及美托洛尔缓释片 1 天后行 Holter）。

心脏核磁：左房、左室增大，左室肥厚伴收缩功能弥漫减低，左心室心尖部及中部室间隔右室面肌小梁局灶性心肌纤维化可能大，主动脉瓣轻中度反流。

患者为中年男性，心脏受累较为突出，主要表现为恶性心律失常、心肌肥厚、心脏扩大及心功能下降。

心脏的专科评估已经基本除外了缺血性心脏病、心脏瓣膜病、肥厚性心肌病等情况，高血压心脏损害可以表现为心室壁增厚、心腔扩大，但引起反复恶性心律失常的情况相对少见，需进一步寻找患者隐匿的心脏损害病因。

入院查体发现，患者容貌为典型肢端肥大症面容（如下图），表现为头型变长，鼻、唇、舌体积增大，眉弓凸出，下颚前突，双手及双足增大，关节肿大。

行相关检查，最终患者肢端肥大症、垂体瘤诊断明确。

具体检查结果如下：

生长激素（8 am）13.4 ng/mL ↑↑↑（参考值 0.03～2.47）；IGF-1（8 am）863.00 ng/mL ↑↑↑（参考值 81～238）。

由于随机生长激素水平明显升高，我们进一步行葡萄糖负荷的生长激素测定，结果如下：

行垂体 MR：垂体形态失常，左侧可见一 T1 混杂低信号结节，大小 10.0 * 15.7 * 12.3 mm（左右 * 前后 * 上下），增强扫描可见病灶轻度不均匀强化。视交叉未见受压。诊断：垂体左侧占位，考虑垂体腺瘤可能大。虽患者肢端肥大症、垂体瘤诊断明确。但肢端肥大症与心脏损害尤其是恶性心律失常的关系尚不明确。

我们通过文献检索，发现了一些关于肢端肥大症引起室速的个案报道。这些病例在进行针对肢端肥大症的治疗后，室速都得到了一定程度的缓解。

由此我们猜测：通过治疗肢端肥大症，该患者的恶性心律失常也能减轻。

患者最终接受了经蝶窦入路的垂体瘤切除术。

术后 7 天，血生长激素水平从术前的 12.35 ng/mL 下降至 2.66 ng/mL。患者由于夜间心动过缓，停用了所有的抗心律失常药物，仅保留奥美沙坦、硝苯地平降压治疗。

术后 1 年我们对患者进行随访，患者未再发作头晕、晕厥等不适症状，Holter 未记录到室速，室早的数量下降至 1853 次/天。患者血压控制良好，每日服用奥美沙坦单药治疗。超声心动图示左室射血分数为 63%，左室舒张末内径 5.5 cm。明日预告（最终推文请以公众号当日推送为准）：

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本文作者：刘志浩、李康、李建平

责编：丽雅

投稿：wangliya1@dxy.cn

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