渐不可长！关于HBV低病毒血症的管理，必须要知道的事
经治患者更应注重LLV的管理~...
低病毒血症（low-level viremia，LLV）定义为HBV DNA持续或间歇大于检测下限但小于2,000IU/mL。近期发表的一些数据显示，即使接受一线HBV抗病毒药物治疗，仍有20%～37.9%的慢性乙型肝炎（CHB）患者处于LLV。
随着核酸检测技术的改进，临床上普遍使用的高灵敏度HBV DNA检测，其检测下限可达到20IU/mL[1]，有助于早期发现处于LLV的患者。
在之前的文章中，我们已经知道，LLV不仅与病毒学突破、耐药、肝纤维化、肝细胞癌（HCC）等临床危害有关，在肝硬化或HCC等特殊人群中影响尤为明显。本文作为吉智医所推出的“乙肝低病毒血症”系列文章的最后一篇，我们将一起对CHB患者出现低病毒血症后的相关管理进行讨论。
当慢性乙型肝炎（CHB）患者接受恩替卡韦（ETV）或替诺福韦（TDF）治疗出现LLV时，该如何处理？是换用另一个抗病毒药物，还是联合另一个抗病毒药物？调整方案的时机在哪里？相较于继续使用原本的治疗方案，病毒学抑制率可以提高多少？对长期临床结局的影响如何？随着核酸检测技术的改进，临床上普遍使用的高灵敏度HBV DNA检测，其检测下限可达到20IU/mL[1]，有助于早期发现处于LLV的患者。
在之前的文章中，我们已经知道，LLV不仅与病毒学突破、耐药、肝纤维化、肝细胞癌（HCC）等临床危害有关，在肝硬化或HCC等特殊人群中影响尤为明显。本文作为吉智医所推出的“乙肝低病毒血症”系列文章的最后一篇，我们将一起对CHB患者出现低病毒血症后的相关管理进行讨论。
这些都是临床医生们关心的重要问题。然而，到目前为止，尚无一个设计良好的、前瞻性、双盲、随机、对照研究来回答这些问题。
回顾了一些近期发表的研究数据，或许可以给广大临床医生们一些启示。那么接下来，就让我们从CHB患者抗病毒治疗药物的选择说起，一起探讨LLV的管理。
未获得完全病毒学应答者，可调整治疗方案
“强效、高耐药屏障”一直是各国乙型肝炎防治指南[2-4]推荐的用药原则。药物的选择也影响着LLV患者的管理。
对于经治患者而言，正在应用非一线药物治疗的建议及时更换为一线药物；如果是应用一线药物应答不佳患者，可调整核苷（酸）类似物（NAs）治疗方案，换用其他一线药物或两种一线药物联合使用[5]。对于，正在接受一线抗病毒药物而发生LLV的患者，或可参考这一治疗策略。
今年4月日本九州大学Eiichi Ogawa教授最新发表了一篇有关TAF转换治疗的研究[6]发现，ETV治疗或NAs联合治疗出现LLV（HBV DNA 20-2,000IU/mL）的患者，转换为TAF治疗48周后几乎所有患者都达到了完全病毒学抑制（HBV DNA＜20IU/mL）。
这是一项多中心、回顾性队列研究，连续性纳入313例慢乙肝患者，其中191例接受ETV治疗和122例接受基于阿德福韦酯（ADV）或替诺福韦（TDF）的NAs联合治疗至少2年。研究旨在评估患者在转换TAF治疗后48周内的疗效及安全性。
结果显示，转换为TAF治疗后患者的HBV DNA抑制率有了进一步提高，对病毒的抑制程度更强。尤其在ETV组，第48周的HBV DNA抑制率显着增加，从75.9％增至96.9％（P
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