糖尿病诊断与治疗 ——关于精准医学的思考

在2020-5-31第八届共照论坛有幸聆听陆菊明教授演讲的“精准医学”，受益良多，整理主要内容如下：陆菊明...

在2020-5-31第八届共照论坛有幸聆听陆菊明教授演讲的“精准医学”，受益良多，整理主要内容如下：

陆菊明教授 视频我们知道Obama 2015年1月20日国情咨文，宣布启动“国家精准医学项目”。那么在这个精准医学项目里面呢，他提到了，可以接近治愈一些疾病，比如一些基本的疾病，肿瘤和糖尿病，所以把糖尿病的治疗也放在优先考虑的问题。那么什么是精准医学呢？是一种新兴的疾病治疗和预防的方法：考虑了每个人的个体基因差异、环境、生活方式等多种因素。使医生能够更准确的预测针对某一特定疾病的何种治疗和预防策略对何种病人有效。因此，它不是“Personlized”治疗，不是为单个病人开发的一种治疗方法。

什么是精准医学？

精准医学是一个新型的疾病治疗和预防的方法。它考虑了每个人的个体基因的差异，就是把基因这个因素要考虑进去，甚至有些病是单基因疾病，有了这个基因的异常，就会发生这个病，那这个定位就很清楚，同时它还要考虑到环境、生活方式等多种因素。我们过去考虑环境、生活方式会比较多一点，但这次呢，要把基因也考虑进去，这样可以让医生更加精确的预测，针对某一特定疾病，如何治疗和如何预防有效，就是因为这个不是看现象的，可以看到一些本质性的问题，所以它不是个体化治疗。之前我们经常讲的是个体化的治疗，就是分析这个病人病情怎么样，但是基因这个因素没有考虑进去，所以它不是针对单个病人的治疗，这个比较全面。实际上医学是不断进化的，最早是经验医学。这个我们中医是非常古老的，救治了很多很多的病人，西医进入中国以前全是靠的中医，但是中医经验医学占的比重比较大，后来慢慢有了循证医学，比如说降血糖到底能不能预防糖尿病的并发症？经过研究，降血糖是有效的，至少糖尿病的微血管病变能够延缓，甚至是不发生。再后来，有了循证医学还不够，要进入到精准医学，那么就是更加要进一步，不能光凭医生主观的感觉像什么病，怎么治疗。个体化治疗利用患者的特定信息，给予患者特定的治疗方案。那么精准医学，应用更多的信息对疾病进行分类，然后再给予个体化的治疗方案。精准医学需要的东西很多，首先要做基因检测，大家知道现在针对肿瘤很多都有基因检测，也有基因治疗，尤其是乳腺癌。基因成为了决定某些疾病的一个关键。经验医学凭借的是医生个人的经验，用什么药效果好，就是根据这个病人的症状是否改善，比如说发烧的病人体温是否退了，疼痛是否有缓解，等等。但精准医学就比较复杂了，加上信息技术的助力，未来还是大有可为。比如一个50岁女性糖尿病患者，现代医学教我们根据患者血糖情况调整降糖方案。那如果谈到精准医学，根据基因检测结果，我们可以排除一些疾病，然后根据患者的数据调整药物和饮食等，还有可植入芯片等，这个是要求更高的治疗了。

我们下面就说一下现在比较明确的单基因糖尿病和精准医学。

我们知道糖尿病的遗传有两大类，一个是单基因，另一个是多基因。现在发现各种各样的基因和糖尿病的发生有关联性。但是它不是一个致病基因，而是一个易感基因，有了这个基因，就容易得糖尿病，到现在为止，有关糖尿病遗传性方面的研究进展相对比较慢。

单基因就比较多了，比如说儿童糖尿病患者中有大概3-4%是单基因糖尿病。现在比较明确的有11种最常见的单基因糖尿病（2020ADA）。

那么关于2型糖尿病呢？近几年大家都知道有关2型糖尿病的新的分类，根据很多变量，包括GAD抗体、体重指数、诊断时年龄、糖化血红蛋白等去分析是哪种类型的糖尿病，糖尿病的分类及HbA1C的变化趋势：自身免疫性糖尿病（SAD）：Severe Autoimmune Diabetes，胰岛素缺乏型糖尿病（SIDD）：Severe Insulin Deficient Diabetes，胰岛素抵抗型糖尿病（SIRD）：Severe Insulin Resistant Diabete，肥胖相关的糖尿病（MOD）：Mild Obese Diabetes，年龄相关性糖尿病（MARD）：Mild Age-Related Diabetes。

那么除了诊断以外呢，还有很多药物也在做精准医学。

比如说指南指出二甲双胍是糖尿病的一线治疗用药，那是不是所有人都适合呢？这个不清楚，那就要了解糖尿病药物的基因学：

二甲双胍的药代动力学基因标志物（SLC22A1, SLC22A2 etc.）用于预测患者对二甲双胍的疗效的临床作用有限，对于存在SLC22A1基因变异的患者，在使用二甲双胍时，使用OCT1阻断剂，会导致GI不良反应增加4倍。尽管在理解二甲双胍的反应性的遗传基础方面取得了很大进步，但是对于预测作用仍然较小。

携带TCF7L2基因的2型糖尿病患者使用磺脲类药物更不容易获得血糖达标，测定SU受体编码基因变异的重要性并没有在前瞻性的研究中得到充分证实，对于新生儿糖尿病和MODY（部分）有特效。有人说目前真正的精准医学有两个：1、配眼镜——根据患者光学检查结果；2、输血——根据患者血型输血。其他的精准医学只能算相对的。精准医学是发展方向，但现在还有很大的距离。

有关糖尿病的诊断，直到1980年，世界卫生组织公布了第一个有权威性的根据循证医学确定的糖尿病诊断标准，认为75gOGTT服糖后2小时血糖≥11.1mmol/L者，DR骤然升高，并得到随访资料的证实。

这样就确定了血糖和微血管病变的关系，原来诊断糖尿病空腹血糖大于7.8mmol/L降到7.0mmol/L，同时也有把糖化血红蛋白大于等于6.5%也列为糖尿病的诊断标准。（为什么不是6.3%、6.4%、6.6%、6.7%？）经过研究只能0.5%的递增。所以6.5%也不是那么精准，只是大家商讨的结果。

糖尿病的治疗上面有没有精准治疗？这个是有的，但是我们现在还是做不到，尤其基因上面也做不到，所以现在我们强调的还是个体化治疗。

2013年IDF老年糖尿病管理指南的流程是经过很多人的精心策划画出来的，但是也不是非常的精准。我们国家的糖尿病指南也没有那么精准，所以我们说对于糖尿病的精准诊断与治疗，单基因做得到，多基因还不行。在糖尿病的治疗上，我们要追求更高的水平，但是也不要放弃现在的个体化治疗，这个还是非常重要的，是能够解决病人实际问题的。

整理：田琴琴

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