早读 重症心衰患者的容量我们该如何管理？

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（活动时间：6月26日-28日）

1. 我国心衰患病率高，而且还具有庞大的“后备军”

• 2003年的流行病学调查显示，我国35~74岁成人心衰患病率为0.9%1
• 2009年较大规模的地区性慢性心衰患病率调查显示,我国慢性心衰患病率已达到1.61%2
• 国家心血管疾病中心:据统计，目前中国心衰患者约450万人3

此外，还有庞大的“后备军”

• 每年新发心梗250万
• 高血压约2.45亿
• 糖尿病约1.14亿
• CKD约1.2亿
• ·其他,如老龄化等……

2. 我国心衰死亡率高

• 我国一项回顾性调查显示，心衰住院患者占同期心血管病住院患者比例接近20%，死亡人数却占40%4
• 国外一项调查显示，心衰死亡风险是乳腺癌、结肠癌等晚期癌症的2-3倍5

心力衰竭容量管理中国专家建议6建议包括五大主题：

• 容量状态的评估
• 容量管理的目标
• 容量管理的措施
• 利尿剂抵抗的处理
• 容量管理的方案

急性心衰是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。临床上以急性左心衰最为常见，急性右心衰较少见。

• 收缩功能减退，心脏负荷过重
• CO↓→左室舒张末压↑→肺静脉压↑→肺毛细血管压↑→液体渗入到肺间质和肺泡内→急性肺水肿
• CO↓→伴组织器官灌注不足→心原性休克→多脏器衰竭

1. 急性心衰的常见病因：

• 慢性心衰急性加重；
• 急性心肌坏死和(或)损伤，如广泛AMI、重症心肌炎；
• 急性血液动力学障碍。

2. 急性心衰的诱发因素：



3. 严重程度分级

4. 急性心衰的治疗思路

➤ 临床评估：

❇ 基础心血管疾病

❇ 急性心衰发生的诱因

❇ 病情的严重程度和分级

❇ 估计预后和疗效

❇ 动态评估进行，调整治疗方案

❇ 个体化治疗

➤ 治疗目标：

❇ 改善急性心衰症状

❇ 稳定血液动力学状态

❇ 维护重要脏器功能

❇ 避免急性心衰复发

❇ 改善远期预后

1. 容量评估三步法





2. 血容量组分分析



➤ 容量评估方法选择原则：

❇ 由简便到复杂

❇ 由无创到有创

❇ 由易到难

➤ 注意事项：

❇ 无论三步法亦或血容量组分分析，每个指标评估容量负荷能力不同；

❇ 应权衡各指标的敏感性和特异性及其他非容量或非心衰影响因素；

❇ 注意指标的动态变化。

3. 容量管理目标

急性失代偿性心衰的主要治疗目标是有效纠正容量超负荷。

➤ 体重差值

目前的体质量与干体质量做比较，将其差值作为减容目标。干体质量即出现淤血症状和体征前的体质量。

➤ 尿量

可通过尿量或液体平衡作为治疗目标：

❇ 如果评估容量负荷重，每日尿量目标可为3 000～5 000 ml，直至达到最佳容量状态；

❇ 保持每天出入量负平衡约500 ml，体质量下降0.5 kg，严重肺水肿者负平衡为1 000～2 000 ml/d，甚至可达3 000～5000 ml/d。3～5d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少液体负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。

慢性心衰则是长期维持较稳定的正常容量状态，短期内体质量快速增加或无心衰症状和体征加重为准。1. 生活方式管理（限水限钠）

• 教育患者自我管理利尿剂和液体摄入，进行体质量、尿量监测，体质量持续增加（如3 日增加 2kg），提示容量超负荷；
• D 期心衰患者液体摄入量控制在1500～2000 ml/d 或根据体质量设定液体摄入：体质量＜85kg 患者每日摄入液体量为 30 ml/kg；体质量＞85 kg 患者每日摄入液体量为35ml/kg；
• 急性心衰患者无明显低血容量每天摄入液体量 ＜ 1500ml ，不超过 2000ml,摄入钠＜6 g/d，心衰急性发作有容量负荷过重应限制钠摄入＜2g/d；
• 注意监测血钾和低钠水平。

2. 药物治疗

1）利尿剂

➤ 襻利尿剂：迅速降低容量负荷

➤ 襻利尿剂：呋塞米、托拉塞米、布美他尼。

• 呋塞米：静脉注射20～40 mg，继以静脉滴注5～40mg/h，总剂量在起初6 h不超过80 mg，起初24 h不超过160 mg。
• 托拉塞米10～20 mg静脉注射。

➤ 托伐普坦：常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，无明显短期和长期不良反应。

• EVEREST结果显示，该药可快速降低体重，并维持肾功能正常，对长期病死率和心衰相关患病率无不良影响。
• 建议剂量为7.5-15.0mg/d开始，疗效欠佳者逐渐加量至30mg/d。

利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗：心衰进展和恶化时利尿剂反应常不佳，需加大利尿剂剂量，最终出现利尿剂抵抗。

利尿剂抵抗的诊断标准尚未统一，通常是指每日静脉应用呋塞米剂量≥80 mg或等同剂量利尿剂，尿量6.5 mmol/L）

[/*][*]严重酸中毒（pH25 mmol/L （150 mg/dl）

[/*][*]血肌酐>300 mmol/L （>3.4 mg/dl）

[/*][/list]

容量管理方案



➤ 容量状态重新评估:

• 已经完全去除淤血症状和体征Ø已达到最佳干体质量状态；
• 开始利尿剂治疗后血肌酐水平持续高于基线1.0mg/dl；
• 患者血流动力学持续不稳定。

➤ 确定去除淤血需满足：

[list][*]颈静脉压

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