【海上名医】伍波：甲状腺手术可以“隐形”

近些年来，甲状腺结节、甲状腺癌的发病率越来越高，上海交通大学附属第六人民医...

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近些年来，甲状腺结节、甲状腺癌的发病率越来越高，上海交通大学附属第六人民医院普外科主任医师伍波教授指出，甲状腺癌是目前唯一一种发病率保持持续增长的恶性肿瘤，其年增长率达到4.5%。

目前，唯一能根治甲状腺癌的治疗手段是外科手术，其预后最好。正因为如此，越来越多的人不得不接受甲状腺切除手术。脖子下一道长长的疤痕，不仅影响美观，还时刻提醒着自己和他人：“甲状腺癌”这个可怕的事实。不过伍波教授介绍说，随着医学技术的不断发展，现在已经出现了很多甲状腺肿瘤微创切除的方法，甚至还能让手术“隐形”，最大程度保护了患者的隐私，从而回归正常的生活。

[b]手术之前都不能“下定论”

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临床上，很多人在体检发现甲状腺结节后，多数会被告知不用手术，定期复查即可，因为甲状腺结节90%以上都为良性。但是，也有不少患者随着结节越来越大，出现各种不适或者被怀疑为恶性而不得不手术切除。还有些患者同时伴有甲状腺化验指标的异常，就更加忧心忡忡了。

到底什么情况下需要切除甲状腺结节呢？甲状腺能保住吗？

一般来说，良性的甲状腺结节对身体没有危害时，可以“和平共处”，不必手术切除，也无需服药治疗，定期随访即可。而恶性的甲状腺肿瘤就需要手术切除。

看甲状腺超声分级

目前临床上通常根据超声检查来对甲状腺结节进行分级（TI-RADS），将甲状腺结节分为五个等级，其中Ⅲ级和Ⅳ级是一个“分水岭”。Ⅲ级以下都为良性，Ⅲ级也是良性可能大，可以不手术，密切随访复查即可。而到了Ⅳ级恶性的可能性增大，需要做穿刺活检，必要时手术切除。

但是伍波教授也坦言，在手术之前其实很难判断甲状腺肿瘤的良恶性，只有手术切除后取肿瘤组织做病理检查才能明确诊断。尽管可以做穿刺病理检查，但准确率不能达到100%，也就是说不能排除“漏网之鱼”的可能。甚至还有10%~20%的甲亢患者，手术切除后做病理检查，结果发现是甲状腺癌。

看肿瘤增长速度

甲状腺“腺瘤”跟“腺癌”一字之差，超声检查就很难对两者进行准确的区分。

据伍波教授介绍，手术之前对甲状腺腺瘤还是腺癌的判断，通常以结节的增长速度作为参考指标。一般腺瘤的增长缓慢，很长一段时间内都几乎处于“静止”的状态，而腺癌的增长速度比较明显。所以，超声检查发现结节短期内增长较快者，一般也会建议手术切除。肿瘤直径在半年内增加30%以上，被认为是快速生长。

甲状腺结节良恶性的判断，不能一味迷信超声分级，伍波教授强调，要定期复查，找经验丰富、比较专业的医生复诊评估。他还指出，癌症有一个很重要的原因就是慢性炎症的长期刺激，很多慢性炎症会促使甲状腺癌的发生，因此即使是桥本甲状腺炎等良性的甲状腺疾病，也不能避免出现甲状腺癌的可能，而且此类患者比正常人群更容易发生甲状腺癌。

[b]“懒癌”可以晚点切吗

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甲状腺乳头状癌又被称为“懒癌”，因为它的预后较好，恶性程度低，不太会发生转移。据伍波教授介绍，甲状腺癌切除术后，20年的生存率可以达到90%，10年生存率接近95%。

甲状腺癌的手术治疗效果很好，但手术往往要将甲状腺一起切除，然后终身服用甲状腺素维持机体生理功能所需，以及其他一些对症治疗的措施。有些人就会犹豫：既然甲状腺癌并不是很危险，是否不用急着切掉甲状腺呢？

伍波教授介绍说，甲状腺癌分为四种类型，并不是所有类型的甲状腺癌都是“懒癌”。

乳头状癌：占甲状腺癌的90%，也就是我们常说的“懒癌”。可以通过超声检查初步筛检出来。“如果肿瘤病灶有明显的钙化、实性肿块、周围有毛刺、形状不规则等比较典型的表现，就很有可能是乳头状癌。”伍波教授说，“这种类型的甲状腺癌通过超声检查比较容易发现。”

滤泡状癌：占甲状腺癌的5%~6%，超声检查对于这类甲状腺癌无法分辨。所以，单纯靠超声评级，也不能完全保证不疏漏。

髓样癌：这类甲状腺癌大多会引起降钙素等激素的变化，所以激素水平异常的甲状腺腺瘤，要高度怀疑髓样癌的可能。

未分化癌：大多数是由乳头状癌或滤泡状癌长期存在后，在某些基因的突变后发生改变，成为未分化癌。这类肿瘤会快速向周围扩散，切除后2~3周又会长出跟原来一般大小的肿瘤，生存期不超过5个月。

可见，不是所有的甲状腺癌都“不太危险”。伍波教授介绍说，目前的共识是以1厘米大小为手术界限，超过1厘米的甲状腺癌一定要尽快手术切除。因为甲状腺本身的厚度只有2厘米左右，肿瘤超过1厘米就很容易穿破包膜，向周围组织扩散、转移。

微创无痕让手术“隐形”

有些人不愿意让别人知道自己做过甲状腺手术、患有甲状腺癌。甲状腺切除术后体表的疤痕无时无刻地提醒、暗示着患者：“我是一名癌症患者。”在这种心理压力之下，肿瘤的康复就会受到影响。因此，为了保护患者的隐私，也为了部分患者的美容需求，甲状腺肿瘤微创切除术应运而生。

伍波教授介绍说，现在主流的甲状腺肿瘤微创手术主要有四种类型。

颈部小切口手术：即在颈部开一个较小的切口，然后在腔镜辅助下做甲状腺肿瘤切除手术。传统手术的颈部切口长度在6~8厘米，而这种颈部小切口的长度只有2~3厘米。通常1期、2期的甲状腺癌患者都可以选择颈部小切口手术。切口小，易于遮盖，患者术后恢复快，体验更满意。

经胸乳手术：即从乳晕或胸口入路进行甲状腺肿瘤切除手术。术后伤口隐蔽在乳晕中，疤痕不太明显，几乎看不出。

经腋下手术：即从腋下进入的腔镜下甲状腺肿瘤切除手术。通常在患者腋下切开2~3个直径2厘米左右的小孔，通过腔镜进入到达甲状腺部位，完成切除操作。创伤小且隐藏在腋下，不容易被发现，术后恢复也比传统手术快。

经口手术：即从口腔进入，通过腔镜切除甲状腺肿瘤。据伍波教授介绍，六院至今已完成近600例经口入路的甲状腺肿瘤切除术。一般术后2周，患者的口腔黏膜愈合之后，完全没有疤痕，可以说是真正的隐形、无痕手术。除了术后早期三四天内需要流质饮食外，之后完全可以跟正常人群一样进食。而手术效果跟传统的颈部切口手术的效果等同。

甲状腺癌发展慢、手术治疗效果好。只要经过正确的治疗，一般都能获得较长的生存期。而这些微创的手术方式，把伤口隐蔽在别人不易察觉的地方，甚至完全没有伤口遗留，这就让患者避免了不必要的困扰和心理压力。

保护好甲状旁腺

以前，甲状腺切除手术后有不少患者出现声音嘶哑的后遗症，甚至有些患者从此不能再引吭高歌。

对此，伍波教授解释说，甲状腺上有两支“掌管”声音的神经，即喉上神经和喉返神经。喉上神经负责声带的紧张度，行经甲状腺的上极；喉返神经则附着在甲状腺的背面。手术过程中如果有牵拉、钳夹等操作，就会造成神经损伤，从而影响患者的发音。但是，近些年来随着手术技术的进步、医疗水平的提升，喉上神经和喉返神经损伤的几率大大降低了。

伍波教授特别提醒说：“甲状腺后面有个甲状旁腺，又叫副甲状腺，是人体最小的外分泌器官。它的血管很多与甲状腺是一体的，在剥离甲状腺的过程中，如果没有注意保护甲状旁腺，就有可能造成损伤，损伤的几率在16%~35%。大部分患者术后3个月可逐渐恢复正常，但也有3%~5%的患者受伤后无法恢复，需要终身服用钙剂。而长期服用这些钙剂，容易引起钙沉积，造成肾结石、白内障、周围神经病变等。”伍波教授认为，作为手术医生的责任重大，需要认真严谨地对待每一次手术。

专家简介

伍波 外科学博士、教授、研究生导师，上海交通大学附属第六人民医院普外科主任医师、上海交通大学甲状腺疾病诊治中心副主任。发表中英文文章100多篇，主编主译甲状腺专著5本。擅长甲状腺、甲状旁腺、疝的微创手术和疑难手术，在颈部肿块、甲状腺和旁腺肿瘤的诊治和研究方面取得较大成绩，其中腔镜辅助甲状腺和旁腺微创美容手术国内外领先，国内外首创经单侧乳晕单孔单通道和经颏下腔镜甲状（旁）腺手术。

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