两表一图,掌握肝性胸水的诊断与治疗|临床必备

 

医脉通肝病科:http://www.medlive.cn/liver/...

肝性胸水(hepatic hydrothorax,HH)是指肝硬化等疾病患者出现胸腔积液,并排除心、肺、肾等疾病引起的胸水,是肝硬化肝功能失代偿期较多见的并发症之一。其发生在5%-15%的肝硬化门脉高压患者中,并与高死亡率相关。

肝性胸水多数出现在右侧,双侧次之,左侧最少。少数肝性胸水不伴有腹水,称为单纯性肝性胸水。肝性胸水的出现多提示病情重,患者可同时伴有急性肾损伤、肝性脑病和脓毒性休克,预后差。
HH的临床表现
大多数HH患者有腹水、门静脉高压和终末期肝病的症状。HH最常见的症状是呼吸困难(34%)、咳嗽(22%)、恶心(11%)和胸膜炎性胸痛(8%)。但一些患者可无症状。胸膜腔感染——称为自发性细菌性脓胸(SBEM)或自发性细菌性胸膜炎(SBPL)——是HH的主要潜在并发症。
HH的诊断
胸水成分分析是HH诊断的基础;应通过胸腔穿刺术对胸水进行取样送检。
表1 各类胸水的鉴别
注:本表所列的胸水类型有助于区分感染和非感染的胸腔积液,但胸膜腔感染的诊断应结合临床表现、胸水分析和胸膜腔成像。关于胸膜腔感染的诊断和处理的更多细节不在本文所讨论的范围内。
*此前被称为自发性细菌性脓胸(SBEM)
HH的治疗
HH的治疗策略包括:减少腹水的产生、防止液体转移到胸膜腔、从胸膜腔中放出积液、使胸膜闭锁和肝移植(表2)。
表2 肝性胸水的治疗措施及其利与弊
注:CPAP=持续气道正压通气;HH=肝性胸水;IPC=肺内留置导管;TIPS=经颈静脉肝内门体静脉分流术;VATS=胸腔镜手术

HH的一线治疗是低钠饮食和利尿剂(图1)。然而,大约有四分之一的患者未能通过药物治疗得到缓解,并出现难治性HH。应对每一个难治性HH患者制定一个综合性、多学科的HH管理方法,并应开始进行肝移植的评估。

对于符合肝移植适应证且预期等待时间少于三个月的患者,应重复采用胸腔穿刺作为肝移植的过度。对于预期等待时间超过3个月或不适合肝移植的HH患者,可以考虑多种介入放射学和外科治疗方案。
图1 肝性胸水的治疗方法


*利尿剂的初始方案通常是每日呋塞米40mg/螺内酯100mg(第一步);如有必要,剂量逐渐增至每日呋塞米最高160mg/螺内酯最高400mg(第四步),并连续监测血流动力学状态、电解质和肌酸水平

**患者可能存在利尿剂抵抗或顽固性HH

***将胸水送检,检测包括:细胞分类计数、革兰染色、细菌培养、总蛋白水平、白蛋白水平、乳酸脱氢酶水平、液体pH值和胆红素水平

CPAP=持续气道正压通气;HH=肝性胸水;IPC=肺内留置导管;TIPS=经颈静脉肝内门体静脉分流术;VATS=胸腔镜手术

医脉通编译整理自:Banini BA, Alwatari Y, Stovall M, et al. Multidisciplinary Management of Hepatic Hydrothorax in 2020: An Evidence-Based Review and Guidance [published online ahead of print, 2020 Jun 25]. Hepatology. 2020;10.1002/hep.31434. doi:10.1002/hep.31434


    关注 医脉通肝脏科


微信扫一扫关注公众号

0 个评论

要回复文章请先登录注册