自杀睡眠患者

睡眠障碍与自杀临床必备

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即便没有看过相关数据，经验丰富的医生和护士也常常在临床工作中感觉到，伴有失眠的精神科患者自杀风险尤高。

事实上，大量研究验证了这种临床观察：不仅仅是失眠，其他一系列睡眠障碍均与自杀风险的升高相关；当患者已经存在可升高自杀风险的精神症状（如抑郁、焦虑）时，合并睡眠问题可进一步升高自杀风险。

表1对常见睡眠障碍与自杀风险的相关性证据进行了总结：

睡眠障碍作为自杀高危因素或危险信号的证据仍在不断积累中，其机制也吸引了很多研究者的兴趣。

例如，所有睡眠觉醒障碍患者均对睡眠质量、时点和/或时长不满意，为此感到痛苦，并在觉醒时间存在功能受损。这些不满意或功能损害明显令人苦恼，但能否统一解释睡眠障碍与自杀风险的相关性，目前尚不能下定论。

另有研究者提出，夜间睡眠不佳可通过多种机制升高自杀风险，包括高唤起状态、下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴功能紊乱、5-HT能异常等。例如，HPA轴功能紊乱及5-HT动态平衡状况不佳可对额叶功能造成不利影响，导致执行功能受损及决策能力不佳；一旦患者接触自杀方式的机会增加，以及社会支持下降时，决策能力受损即可能诱发患者出现自杀行为。

近年来的研究显示，自杀死亡多发生于夜间及凌晨，这也进一步验证了「夜间觉醒可升高自杀风险」的假说。

临床启示

无论精神科患者是否存在相关主诉，睡眠都是病情评估时的重要因素：除自杀之外，睡眠与精神疾病本身也存在双向联系。当患者明确存在睡眠问题时，筛查自杀风险是较稳妥的做法；此时，Columbia自杀严重度评定量表（C-SSRS）、BEARS儿童睡眠筛查工具等或可一用。

自杀理论认为，相比于具体的精神障碍，某些特定因素，如疼痛、无望、与外界缺乏连接等，可以更好地预测哪些患者自杀风险最高。对于临床而言，当务之急无疑是立即缓解患者忍无可忍的痛苦。这一过程需要医患密切沟通合作，而非医生根据自己的理解想当然，如「睡不好觉也不至于自杀吧。」

以下两例个案提示，睡眠障碍可能在患者的自杀风险中扮演着重要角色：

患者一

患者男，74岁，因大量抑郁症状（抑郁心境、无望、快感缺乏、难以集中注意力、疲乏、自杀观念）、日间过度困倦、打鼾、夜间频繁醒来及三次自杀未遂来诊。患者拒绝入院，表示自己在最近一两天内不会自杀；由于宗教信仰原因，患者也拒绝使用抗抑郁药。

患者称，对他而言，没有什么比睡眠不佳更「遭罪」；如果能改善夜间睡眠，并且在白天不总是犯困，那么还值得多活几年。

多导睡眠图显示，患者罹患严重的睡眠呼吸暂停。给予经鼻持续气道正压通气治疗后，患者的睡眠质量显著改善，睡眠相关主诉、抑郁症状及自杀风险也随即消失。

患者二

患者男，64岁，因过量使用阿片类药物自杀未遂入院。全面评估病史，发现患者罹患慢性失眠障碍。患者报告称，自己的无望感及对自杀的渴望继发于失眠恶化（如连续两天未能入睡）所带来的痛苦；过去25年内，自己饱受主观睡眠时长短、难以入睡、夜间醒来、生活质量差等问题的困扰。

失眠的常规治疗，包括失眠认知行为治疗及药物治疗（如助眠药、苯二氮䓬类药物及抗抑郁药），均未能改善患者的失眠症状。联用电休克及奥氮平后，患者的失眠症状终得以改善，而无望感及自杀相关的想法也无影无踪。

不宁腿综合征

除失眠之外，不宁腿综合征（RLS）是另一种可能升高自杀风险的常见睡眠障碍，但很多精神科医生对该病并不十分了解。

RLS患者罹患抑郁、失眠、焦虑、疼痛障碍的风险升高，而这些临床状况均与自杀相关。数据显示，21%-38%的RLS患者存在自杀相关的想法。并且，抑郁患者经常将RLS视为自己抑郁、睡眠紊乱及自杀观念的罪魁祸首。此种情况下，有效治疗RLS可以解决患者的一系列问题。

助眠药与自杀

助眠药（俗称「睡觉药」）常用于改善失眠。然而，这些药物本身也可能与自杀观念、计划及企图有关。研究中，使用助眠药对自杀观念及自杀未遂的预测价值高于失眠症状本身。

关于使用助眠药何以有可能升高自杀风险，目前尚不清楚；但无论如何，处方助眠药时需要小心。为降低风险，McCall等给出了十条建议，如表2：

基于现有证据，美国睡眠医学学会（AASM）推荐将失眠认知行为治疗（CBT-I）作为成人慢性失眠患者的一线治疗；如需短期使用助眠药，也应尽可能与CBT-I联用。

结语

睡眠障碍是过去及未来自杀风险的有效预测因素。评估精神科患者的症状及自杀风险时，睡眠必须加以考虑；助眠药的使用也应谨慎，而CBT-I可作为安全有效的一线治疗。有效治疗睡眠问题的临床收益可能远远高于睡眠改善本身。

对于自杀风险主要由睡眠问题驱动的患者，改善睡眠即可有效降低自杀风险。此时，可以将患者转诊至睡眠医学领域的专家及心理医生处，以开展更有针对性的治疗。