揪出“深藏不露”的致病元凶，感染病学科靠这三件“法宝”

李阿姨的病例正是依托复旦大学附属中山医院多学科合作平台，凭借先进的分子诊断技术，找到了罕见“元凶”，解决了困扰患者多年的问题。

63岁的李阿姨（化名）平时身体很好，可这两年总是生病。一会儿肺里长出个结节来，一会儿颈部又长出肿块来。

身上总长肿块可不是好事，于是，李阿姨自费花了7000元做了PET-CT，提示全身多发高代谢影，考虑晚期肿瘤全身广泛淋巴结、骨、颅底转移。李阿姨赶紧再去医院检查，结果发现并不是肿瘤，而是感染可能大。

“感染可比肿瘤容易治疗多了。”李阿姨暗自忖度。然而事情并非如此。

李阿姨终于找对了地方

两年间，她多次住院抗感染治疗，偶尔有点效果，但总是反复。

李阿姨先后出现了发热，双手、双上肢、双下肢皮疹脓包，腰痛、头痛，甚至胸壁也长出了肿块。感染“凶手”致病病原体一直没找到，抗生素也无法精准使用。手术做了三四次，检查做了一大堆，依旧寻因未果，身体每况愈下。

胡必杰教授门诊接诊李阿姨之后，认为外院多次不同部位穿刺始终未见肿瘤细胞，全部提示炎症或感染，考虑全身感染可能大。

此外，李阿姨的病原体很有可能是罕见的生长缓慢或难培养的细菌或真菌。

找病因 新技术大显身手

入院后，胡必杰团队决定在代谢高的地方行穿刺，穿刺组织送检病理及微生物学检查，同时启用最先进的新型分子诊断技术宏基因二代测序帮助寻找病原体。

新技术果然不负众望，穿刺第3天，宏基因二代测序结果报告查到较多马尔尼菲篮状菌核酸序列，很可能是就是致病“元凶”。

原来，李阿姨居住地区常食用竹鼠，李阿姨也吃过一些，老伴还亲自捉过几只。

5天后，微生物报告真菌培养结果：马尔尼菲篮状菌阳性。至此，诊断终于明确，李阿姨得的是罕见的播散性马尔尼菲篮状菌感染。

然而，马尔尼菲篮状菌感染常好发于免疫力低下患者，李阿姨既往无基础疾病，身体素质好，为何会得此病？经过进一步的病因挖掘，团队发现，李阿姨抗γ-IFN抗体非常高，符合后天性免疫缺陷。

学科带头人、感染病科主任胡必杰：

发展感染病科要懂得使巧劲

此次的新冠疫情警示我们，感染性疾病对人类的影响可能是巨大的，人类与微生物的斗争远没有结束。因此，要大力发展感染病科，而我们也迎来了历史性的发展机遇。

然而，我们也要看到，国内的许多感染病科亟待转型，既要根据我国实际情况来调整建设的方向，也要与国际趋势接轨。笔者认为，发展好感染病科，应在以下几个方面多下功夫，使巧劲儿。

正确定义“感染病科”

传统的感染病科多是按照传染病科建设的，比较局限，而在国际上，感染病科涉及处理各种微生物引起的感染。

秉承这一理念，中山感染病科建立之初即配备了国际先进水平的负压病房两间，主要用于收治怀疑或确诊为开放性肺结核等空气传播的疾病患者，也适用于新冠疫情这类重大公共卫生事件。

为适应感染性疾病谱的变化，且与国际趋势接轨，中山医院感染病科还提出了“感染病科3.0版”的建设主张，并构建了一支实力强大的中山医院感染团队“感染-感控-微生物”三位一体、多学科协作的中山感染模式，解决了越来越多复杂和难治的细菌真菌感染问题，实现了个体化精准用药。

“深度”与“广度”并重

科室的医生常说，“我们是假的感染病科，实际上是全科”，这句“玩笑”话也提炼了感染病科的定位和社会价值：任何一个科室都可能有感染性疾病，而感染病科疾病也可能涉及任何一个科室。

例如，发热待查、淋巴结肿大待查、肺结节查因等，很多都合并或由非感染性疾病导致，这需要有很好的诊断和鉴别诊断能力。

因此，笔者要求团队成员对感染病不仅要心存敬畏，更要专业支撑。除了扎实的内科基础、感染病专业知识，同时也要多学科轮转，如微生物室、分

子检验、影像科、重症监护室、病理科等，并熟练掌握微生物、抗菌药物知识和影像阅片技能，做到专业精进、能力全面。

练就团队宽阔的国际视野

一名好的感染医生一定要具备国际视野。中山医院感染科是欧洲临床微生物与感染病学会在中国的协作中心，并且和美国医院感染协会、美国华人临床微生物协会、全球华人临床微生物与及感染症协会也保持着密切的合作与交流。

在感受到了病原宏基因测序在国际上的热度和重要性后，2018年，笔者牵头，在医院支持下建立了国内第一个本地化的宏基因二代测序平台，由感染病科医生参与检测、解读数据并书写报告，使得科研成果实现了很好的临床转化。

每周两次的业务学习，用于分享国内外感染感控微生物领域最新指南、研究动态，以保证团队成员及时了解国际前沿动态，以此来促使科室的建设和发展始终处于国际前沿。

塑造每个人的核心竞争力

人才培养及储备是学科发展的基础，感染病专科人员的重要性逐步被认识。中山医院感染病科建科仅5年，目前有临床医师15名，高级职称2人，其余均为来自呼吸、心内、消化、内分泌、肾内、神经内科、重症的年轻力量。

我们非常重视每个成员的核心竞争力塑造，设立了多个亚专科，每位医生重点关注和研究1～2种病原体，并与微生物室成员结成对子，划分跑道进行钻研，希望每位成员都能在亚专科领域做精、做专、做强。

对抗疑难杂症 将高科技用到极致

中山感染病科能做到快速明确诊断疑难复杂感染，进行精准治疗，主要是借助由扎实的临床微生物知识和影像学读片功底所建立起来的独特的疑难病诊治临床思维。

其中，被称为中山感染“三宝”的微生物宏基因二代测序技术、结核感染T细胞斑点试验、正电子发射计算机断层显像，在这里被应用的“淋漓尽致”，一些高难度疑难病例能在短短几天内就明确诊断。

宏基因二代测序技术是一种新兴的病原检测技术，与传统的病原学检测方法相比，具有明显的优势，是感染性疾病领域的一次革新与跳跃。

团队是国内最早开展病原微生物宏基因二代测序的团队之一，构建了国内第一家宏基因微生物测序本地化临床检测平台。自2017初以来，已揭示了上百例疑难复杂感染、特殊人群及特殊病原体感染，同时建立了近5000例的标本库。

团队关于测序数据的“中山解读标准”已申请专利，关于临床获益的大样本研究成果已发表于国际感染病学权威杂志，同时被2019ICCMG（国际临床宏基因大会，瑞士）及2019年ECCMID（欧洲临床微生物学及传染病学大会，荷兰）两大权威会议邀请进行大会发言，从而将此项技术的国内标准推向世界。

“世上没有两片相同的树叶，也没有两个相同的病例”。团队未来的目标及方向是以此技术为基石及落脚点，从评估药物疗效、预测疾病预后，揭示目标群体宿主特征等多方面，对每位患者进行精准定位，实施个体化诊治。

敢啃“疑难复杂细菌真菌感染”硬骨头

《哈里森感染病学》序言中写道：“在医学的其他任何领域，都没有像感染病的鉴别诊断范围如此广泛。如何缩小鉴别诊断范围，精确到有抗感染药物敏感特性的某种微生物引起的感染，往往是最紧迫的。”

建科5年，我们在结核与非结核分枝杆菌、隐球菌、曲霉菌、诺卡菌、放线菌等特殊病原体感染方面积累了大量的临床经验。

团队吸引了来自其他二、三级医院无法确诊的患者，其中不乏巴尔通体感染所致的猫抓病、球孢子菌感染所致的山谷热、都柏林沙门菌引起的感染性腹主动脉瘤、马尔尼菲蓝状菌引起的全身播散性感染等罕见疾病。

2017年7月起，我们借助SIFIC感染官微平台（中山感染探案系列专栏），以每周一例的频率，将收治的部分疑难病例分享给全国全体医务人员。目前已刊出127期，部分案例集结成《上海中山感染探案——疑难病例临床思维》，由人民卫生出版社出版。

敢啃“疑难复杂细菌真菌感染”硬骨头的底气来源于我们对于感染性疾病病原学诊断的高度重视和不懈探索。

对于每一个患者，我们都千方百计地通过各种渠道获取感染病灶的微生物标本，根据临床的最新发现与微生物实验室工作人员保持良好沟通，综合分析后确定病原体，尽可能给患者目标性、个体化的抗感染治疗。

我们也很重视CT及MRI等影像检查，根据影像学特征和动态变化分析可能的致病微生物，让影像学成为揪出病原体的“眼睛”。

文：复旦大学附属中山医院感染病科  胡必杰 马玉燕 李娜 缪青 李冰 王萌冉 金文婷

编辑制作：胡彬 夏海波

审核：方彤

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