原醛症诊治中常见的九大误区，您入坑了吗？ CEA2020

目前，原发性醛固酮增多症（简称“原醛症”，PA）的诊治状况不容乐观，仅有1/1000的患者被筛查和诊断。如何才能避免该病诊治的常见误区，切实提高其诊治水平？...





点上方蓝字“idiabetes”关注我们，

然后点右上角“…”菜单，选择“设为星标”



编者按：目前，原发性醛固酮增多症（简称“原醛症”，PA）的诊治状况不容乐观，仅有1/1000的患者被筛查和诊断。如何才能避免该病诊治的常见误区，切实提高其诊治水平？7月10日，2020中国医师协会内分泌代谢科医师年会（CEA2020）上，重庆医科大学附属第一医院李启富教授结合自己的临床经验和体会，详细介绍了PA诊治的九大误区。

重庆医科大学附属第一医院

有数据显示，高血压患者中约5%~10%为PA，以此推算在中国2.5亿多高血压患者中，PA患者大约有1250~2500万人。PA-China研究更是发现，新诊断高血压患者中原醛患病率为4%~7%（图1）。由此可见，PA其实是一种被忽略的常见病。

PA是由肾上腺醛固酮的自主分泌所导致的。肾上腺皮质病变会导致血醛固酮水平升高、血肾素水平下降，引起高血压，可伴低血钾（10%~30%）。而PA-China显示，PA患者中伴有低血钾者仅有17.5%。仅在伴有低血钾的高血压等高危人群中进行PA的筛查，导致仅小部分的PA被筛查和发现。日本指南和梅奥临床中心均推荐所有高血压行至少一次血ARR测定。因此，正确的观点是，应该对所有高血压患者采用立位ARR测定进行PA筛查。2016年美国PA指南强调进行规范化筛查，提出了PA筛查的注意事项。比如，停用包括螺内酯在内的利尿剂≥4周；停用β受体阻滞剂、可乐定、非甾体抗炎类、二氢吡啶类钙通道阻滞剂、ACEI及ARB≥2周等。但是，这种苛刻的药物洗脱要求，可能导致很多医生尤其是基层医生放弃PA筛查。实际上，螺内酯、ACEI、ARB、β受体阻滞剂等药物可导致筛查结果假阴性，若筛查结果为阳性，筛查仍具有意义。从这个意义上来说，在PA筛查前，并不是必须要进行药物洗脱。只有筛查结果处于临界状态（临床高度怀疑PA）时，才有必要经药物洗脱后再次筛查。PA患者的血浆醛固酮及肾素浓度可受多种因素的影响。PA患者血浆醛固酮浓度可以增高，也可以正常；肾素水平可以降低，也可以正常。因此，血浆醛固酮正常不能够排除PA。国内外研究显示，采用放射免疫法间接测定肾素活性（PRA）和化学发光法直接测定肾素浓度（PAC或DRC），两种方法只要能够确保检测准确，诊断效率是相当的（表1）。但是，化学发光法容易标准化且可同时测定醛固酮水平，便于推广应用，有取代放射免疫法的趋势。李教授通过一例卡托普利试验（CCT）结果阴性而盐水负荷试验（SIT）结果阳性的PA患者的真实案例，引出了对CCT试验结果准确性的思考。研究发现，采用试验后醛固酮绝对值进行分析时，CCT与SIT的诊断价值相当。进一步分析发现，可能我们有必要更正指南中CCT的诊断切点（表2）。CCT在门诊即可进行，具有一定的推广应用优势。对于CT检查发现结节的PA，只有经肾上腺静脉采血（AVS）确定醛固酮是单侧优势分泌后，才能在腹腔镜下行肾上腺切除术。不过，年龄小于35岁的典型PA患者，若CT可见单侧肾上腺低密度结节（>10 mm）、对侧正常，则可直接手术。

实际上，CT并不能发现所有腺瘤。此外，双侧肾上腺皮质增生的CT扫描也可呈现“结节”“腺瘤样”。另外，在40岁以上PA患者中，肾上腺无功能腺瘤较为常见。有研究显示，CT分型的准确性仅有64%。因此，我们不能轻信CT，AVS才是PA分型的金标准。鉴于CT显示仅有单个“肿瘤”的PA患者，往往术后会发现多个结节。因此，PA患者原则上应选择整个患侧的肾上腺全切而非肿瘤剥离术。对PA手术（PASO）的研究发现，术后生化完全缓解率可达94%，但临床完全缓解率（停止降压药且血压正常）仅有37%（图2）。因此，APA手术后血压并不一定能恢复正常。这可能与部分PA患者同时合并原发性高血压有关。但是，鉴于PA治疗的目的是延长寿命、减少心血管并发症，APA手术的获益仍值得期待。有研究显示，APA手术后患者的全因死亡风险可下降50%。中国PA诊治现状堪忧。建议所有高血压患者均接受PA筛查，至少进行1次ARR。在PA筛查之前，药物洗脱不是必须的。PA确诊试验选择SIT、CCT均可。诊断分型时，不要轻信CT结果，AVS才是金标准。APA手术应选择病侧肾上腺全切。最后，希望大家牢记并避免上述PA诊治误区，切实改善我国PA诊治现状。

（来源：《国际糖尿病》编辑部）

版

权

声

明

版权属《国际糖尿病》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《国际糖尿病》”

    关注 idiabetes