心源性猝死的危险分层及预防，最新共识要点全掌握

心源性猝死（SCD）是全球范围内的主要公共健康问题之一。据推算，我国猝死总人数约54.4万/年，SCD的防治任重道远。那么，在临床实践中，该如何预防SCD呢？最新发布的《2020室性心律失常中国专家共识（2016共识升级版）》或可提供借鉴。...

心源性猝死（SCD）是全球范围内的主要公共健康问题之一。据推算，我国猝死总人数约为54.4万/年，SCD的防治任重道远。那么，在临床实践中，该如何预防SCD呢？最新发布的《2020室性心律失常中国专家共识（2016共识升级版）》或可提供借鉴。各种疾病都可导致SCD，常见病因主要包括：

1.冠状动脉异常

冠心病是SCD最常见的原因。ACS和缺血性心肌病所导致的SCD约占SCD总数的80%。

非冠状动脉粥样硬化引起的冠状动脉异常包括先天性冠状动脉畸形、冠状动脉栓塞、冠状动脉痉挛等。

2.心力衰竭

心力衰竭是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段。尽管随着逆转重构等药物治疗方案的改进以及治疗手段的多样化，心力衰竭患者的住院率及死亡率得到改善，但整体的治疗结果仍不甚满意，SCD仍是其主要死亡原因之一。

诸多研究表明，LVEF减低是SCD的高危因素。新近研究表明，心力衰竭若伴有频发室性期前收缩、NSVT、LVEF显著减低＜0.25、晕厥或先兆晕厥，则具有更高的SCD风险。

3.心肌疾病和其他结构性心脏病

包括原发性DCM、HCM、ARVC、心脏瓣膜病、左室肥大、心肌炎、高血压、先天性心脏病、代谢性心肌病、限制性心肌病、二尖瓣脱垂综合征、Chagas病和心肌炎，以及原发或转移性心脏肿瘤等。

4.遗传性心律失常综合征

如LQTS、SQTS、Brugada综合征、CPVT、特发性室颤、预激综合征合并房颤等。

5.其他

药物等外界因素，如抗心律失常药物的致心律失常作用、洋地黄过量、拟交感药物、抗抑郁药和锑剂中毒等。

电解质和酸碱平衡紊乱等也会导致心律失常，如低钾血症、高钾血症、低镁血症和酸中毒等。另外，还包括心脏外科手术后、造影或心导管刺激等。目前认为，以下人群为SCD的高危人群，SCA幸存者、曾有过室性心律失常/晕厥发作、心肌梗死后、SCA家族史、任何原因引起的LVEF低下等。对上述患者，临床医生应根据心电图、动态心电图、超声心动图、心功能测定、心室晚电位、心率变异性、Ｔ波电交替等无创性检查指标，结合遗传性标志物（如相关致病基因）等检查，并结合临床进行风险预测。值得指出的是，有创的电生理检查更有助于发现高危患者。

具体检查方法如下：

1.病史和体格检查

应对患者的临床表现进行全面而细致的评估，内容包括病史、体格检查、已有心电数据以及既往检查结果等（Ⅰ、Ｃ）。

（1）与心律失常相关的症状/事件（心悸、头晕、晕厥、呼吸困难、胸痛、SCA）、与基础疾病相关的症状（静息或劳力性呼吸困难、水肿、胸痛等）、诱发因素（低钾血症等）、合并疾病（冠心病、瓣膜病、先天性心脏病等）、危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟）和应用药物（抗心律失常药物、延长QT间期药物等）。

（2）家族史：一级直系亲属的SCA、SCD、不明原因溺水史；心脏病史（心肌病、先天性心脏病、遗传性心律失常综合征等）、心肌病及相关神经肌肉病史、癫痫史。

（3）体格检查：心率、心律、血压、颈静脉压、杂音、脉搏、水肿、手术瘢痕。

２.非侵入性评价手段

（1）12导联心电图：疑似或确诊的室性心律失常、SCA幸存者，应获取窦性心律时的12导联心电图，寻找基础疾病的线索。血流动力学稳定的心律失常，应获取发作时的12导联心电图（Ⅰ、B）。

（2）运动试验：对于症状与运动和情绪激动有关，如疑似心肌缺血、CPVT等患者，运动试验有助于评估运动诱发的室性心律失常（Ⅰ、B）。

（3）动态心电图：动态心电图有助于评估心悸、先兆晕厥、晕厥等症状是否与室性心律失常有关（Ⅰ，B）。

（4）ICM：对于疑似室性心律失常引起的偶发症状（包括晕厥），植入心电记录仪安全有意义（Ⅱa，B）。

（5）非侵入性心脏影像检查：明确或疑似与基础心脏疾患有关的室性心律失常、或有猝死风险者，推荐行超声心动图检查以评估心脏结构和功能（Ⅰ，B）；怀疑有结构性心脏病者，若超声心动图未见异常，MRI或 CT等更先进的心脏影像学检查有助于识别和定性基础心脏疾患（Ⅱa，Ｃ）。

（6）生物标志物：结构性心脏病患者，BNP或NT-proBNP可用于预测SCD或SCA的风险（Ⅱa，B）。

（7）基因检测：对于有家族性猝死病史者，推荐对患者和家庭成员进行SCA/SCD危险分层相关基因检查，遗传咨询有益（Ⅰ，Ｃ）。

3.侵入性评价手段

（1）心导管等心脏影像：不明原因SCA幸存者，CT或侵入性冠状动脉造影有助于确认是否存在缺血性心肌病所导致的SCA、并指导冠状动脉血运重建（Ⅰ，Ｃ）。

（2）电生理检查：

①缺血性心肌病、非缺血性心肌病和成人先天性心脏病患者，若有晕厥或室性心律失常的其他症状，但又不符合ICD植入的一级预防适应证，电生理检查可评估持续性室速的风险（Ⅱa，B）；

②符合ICD植入适应证者，不应只为诱发室性心律失常进行危险分层而行电生理检查 （Ⅲ，B）；

③LQTS、CPVT、SQTS和ERS患者，不推荐行电生理检查以评估室性心律失常的风险（Ⅲ，B）。１.SCA患者的治疗

（1）SCA发生时，应按心肺复苏（CPR）指南建议的初级及高级生命支持流程行CPR（Ⅰ，A）。

（2）血流动力学不稳定的室性心律失常应行直流电转复。若转复无效，或在最大能量电击后复发，可在静脉应用胺碘酮后再次行电转复（Ⅰ，A）。

（3）多形性室速或室颤伴ST段抬高型心肌梗死时，应急诊行冠状动脉造影和血运重建（Ⅰ，B）。

（4）宽QRS波心动过速诊断未明时，应假定其为室速（Ⅰ，Ｃ）。

（5）室颤或多形性室速引起SCA时，若CPR、除颤和升压药治疗无效，静脉应用利多卡因有益（Ⅱa，B）。

（6）心肌缺血导致的多形性室速，静脉应用β受体阻滞剂有效（Ⅱa，B）。

（7）近期心肌梗死患者，若直流电转复和抗心律失常药物治疗基础上室速/室颤仍反复发作（电风暴者），静脉注射β受体阻滞剂有效（Ⅱa，B）。

（8）血流动力学稳定的室速，静脉应用胺碘酮或索他洛尔可能终止室速（Ⅱb，B）。

（9）SCA 发生行CPR时，注射肾上腺素（３～５min，１mg）是合理的（Ⅱb，A）。

（10）SCA发生行CPR时，大剂量（每次＞１mg）的肾上腺素不比标准剂量有益（Ⅲ，A）。

（11）与Tdp无关的难治性室颤患者，静脉应用镁剂无益（Ⅲ，A）。

（12）疑似急性心肌梗死患者，预防性应用利多卡因或大剂量胺碘酮预防室速是潜在有害的（Ⅲ，B）。

（13）宽QRS波心动过速起源未明者，使用钙通道阻滞剂（如维拉帕米和地尔硫䓬）是潜在有害的（Ⅲ，Ｃ）。

２.抗心律失常药物治疗

在预防SCD的药物中，除β受体阻滞剂外，其他抗心律失常药物尚无可以改善预后的证据，但可以控制心律失常的发作，并改善症状。以下列出常用的抗心律失常药物。需要注意的是，应用时需同时警惕药物的致心律失常作用。

（1）Ⅰ类抗心律失常药物

Ⅰ类抗心律失常药物预防室速和SCD疗效有限，但在某些特殊情况下可以应用，如美西律可用于先天性LQTS、奎尼丁用于Brugada综合征、氟卡尼用于CPVT等。

（２）β受体阻滞剂

β受体阻滞剂的安全性良好且可有效治疗室性心律失常、降低猝死风险，因此是一线用药。

常用药物：美托洛尔或美托洛尔缓释片25~100 mg，每日１次；阿替洛尔25~100mg，每日２次；比索洛尔2.5~10 mg，每日１次；卡维地洛3.125~25mg，每日２次。此外，特殊类型的β受体阻滞剂（纳多洛尔、普萘洛尔）可作为 LQTS、CPVT等遗传性心律失常综合征患者的一线用药。药物不良反应包括心动过缓、低血压、房室传导阻滞、头晕、乏力等。

（3）Ⅲ类抗心律失常药物

胺碘酮可用于导致SCA 的恶性心律失常及血流动力学稳定的室速，此外可以作为ICD的辅助用药，减少电除颤次数。药物不良反应包括心动过缓、房室传导阻滞、增加除颤阈值等。

索他洛尔是一种兼有Ⅱ类和Ⅲ类抗心律失常作用的药物。长期用药安全性良好，对于室性心律失常疗效较好，也可用于ICD术后的长期辅助治疗。最初用药时需严密心电监测，尤其注意监测QT间期。常见不良反应为窦性心动过缓、窦房传导阻滞和窦性停搏，以及房室传导阻滞等，最严重的不良反应是 Tdp。

（4）Ⅳ类抗心律失常药物

非二氢砒啶类钙离子通道阻滞剂对于大多数室性心律失常效果不佳。但对于心脏结构正常者，维拉帕米可抑制流出道起源的心律失常。可用于左室特发性室速。药物不良反应包括低血压、房室传导阻滞、心动过缓、心力衰竭加重等。

３. 心力衰竭治疗预防猝死

就心力衰竭患者而言，优化的心力衰竭药物治疗对于降低SCD的风险十分重要，强调应在病情允许的条件下将药物加至靶剂量。

对于LVEF≤0.40的心功能减低患者，应用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、醛固酮受体拮抗剂，可降低SCD和全因死亡率。

此外，已证实心脏再同步治疗（CRT）可明显改善心力衰竭伴心脏运动不同步患者的心功能、降低其 SCD发生率和全因死亡率。

４.ICD预防SCD

ICD可有效终止恶性室性心律失常，是SCD的有效防治手段。其在猝死一级及二级预防中的地位被充分认可。具体治疗推荐如下。

（1）因非可逆原因的室速/室颤导致SCA 或者出现血流动力学不稳定的室速，预期生存时间＞１年，推荐植入ICD（Ⅰ，B）。

（2）结构性心脏病合并自发持续性室速，预期生存时间＞１年，推荐植入ICD（Ⅰ，B）。

（3）结构性心脏病出现不明原因的晕厥，电生理检查能够诱发出SMVT，预期生存时间＞１年，推荐植入ICD（Ⅰ，B）。

（4）缺血性心脏病导致的LVEF≤0.35，心肌梗死后至少40d或血运重建后至少90d，经最佳药物治疗后心功能（NYHA分级）Ⅱ级或Ⅲ级，预期生存时间＞１年的患者，推荐植入ICD（Ⅰ，A）。

（5）缺血性心脏病导致的 LVEF≤0.30，心肌梗死后至少40d或血运重建后至少90d，经最佳药物治疗后心功能（NYHA分级）Ｉ级，预期生存时间＞１年，推荐植入ICD（Ⅰ，A）。

（6）既往心肌梗死导致的 NSVT，如若 LVEF≤0.40，电生理检查能够诱发出持续性室速或室颤，预期生存时间＞１年，推荐植入ICD（Ⅰ，B）。

（7）非缺血性心脏病导致的 LVEF≤0.35，经最佳药物治疗后心功能Ⅱ级或Ⅲ级，预期生存时间＞１年，推荐植入ICD（Ⅰ，A）。

（8）ARVC患者，合并至少１项猝死危险因子，如SCA幸存者、持续性室速、右室射血分数（RVEF）或 LVEF≤0.35的显著心功能不良，预期生存时间＞１年，推荐植入ICD（Ⅰ，B）。

（9）症状性LQTS、CPVT患者，若优化β受体阻滞剂治疗无效或不能耐受，仍有反复持续性室速或晕厥发作，推荐ICD治疗（Ⅰ，B）。

然而，由于传统的经静脉ICD植入需要有静脉入路，存在一定比例的操作和/或器械相关并发症，因此，部分患者应用受限。

5.其它

除此之外，还可通过导管消融治疗室性心律失常，提高公众对SCD的认知，推广CPR技术等策略，以降低SCD的发生率和死亡率。

文献索引：中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会. 2020室性心律失常中国专家共识（2016共识升级版）. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2020; 34(3): 189-253.

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