时隔15年,肺动脉高压最新声明!│CCS/CTS

 

2020年7月,加拿大心血管学会(CCS)联合加拿大胸科学会(CTS)共同发布了肺动脉高压(PH)立场声明。...

2020年7月,加拿大心血管学会(CCS)联合加拿大胸科学会(CTS)共同发布了肺动脉高压(PH)立场声明。上次加拿大发布肺动脉高压立场声明是在2005年,15年以来,肺动脉高压的诊断和治疗已经发生了许多改变。本文主要介绍新声明中对超声心动图、右心导管检查、磁共振及治疗相关的指导建议。
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超声心动图诊断PH


1. 推荐采用经胸超声心动图对所有临床疑似 PH 或不明原因呼吸困难患者进行初步评估(强烈推荐,中等质量证据)。

2. 推荐对疑似PH患者进行完整的超声心动图评估,包括使用三尖瓣返流速度(TRV)评估肺动脉收缩压(sPAP)、测量下腔静脉大小和吸气塌陷程度,以及评估PH的“继发性”症状,如右心房(RA)或右心室(RV)增大,RV肥大、间隔变平、和RV功能障碍(强烈推荐,中等质量证据)。

实践提示:每个实验室应按照超声心动图指南,对成像和判读技术进行标准化,以尽可能减少变异性并提高准确性。
图1 超声心动图对肺动脉高压的评估和预测。(A)心尖四腔切面显示右心房和右心室扩大。(B)测量右心室应变。(C)胸骨旁短轴切面显示室间隔移位。(D)肺流出速度收缩中期切迹。(E)三尖瓣反流估测肺动脉收缩压。(F)肋下视图显示下腔静脉扩张。
超声心动图用于PH分类
3. 推荐对所有PH患者行经胸超声心动图检查,以检测其左侧心腔或瓣膜的任何异常,可提示毛细血管后性PH的可能(强烈推荐,中等质量证据)。
PH患者超声心动图预后因素
4. 推荐PH患者应接受基线和随访超声心动图检查,测量收缩期PAP、RA大小、三尖瓣返流严重程度以及心包积液存在/严重程度。此外,应使用三尖瓣环平面收缩期偏移、运行速度(S’)或 RV心肌性能指数,在具有合适设备和专业知识的实验室中,推荐使用二维斑点追踪游离壁应变方法(强烈推荐,中等质量证据)。
高危人群中识别肺动脉高压(PAH)
5. 推荐每年对所有硬皮病患者进行超声心动图和肺一氧化碳弥散量的检测,以筛查硬皮病患者的PH(强烈建议,低质量证据)。

6. 推荐对所有接受肝移植门脉高压的患者,行超声心动图筛查PH(强烈建议,低质量证据)。
右心导管检查(RHC)
7. 推荐对所有疑似PAH或CTEPH(慢性血栓栓塞性肺动脉高压)的患者进行RHC,以确定毛细血管前PH的血流动力学诊断并评估PH的严重程度(强烈推荐,中等质量的证据)。

8. 推荐对PH患者RHC检测,仅在具有专业技术和经验的中心进行,以准确评估心肺血流动力学,并对PH的病因进行诊断和适当分类(强烈推荐,低质量证据)。
图2 考虑右心导管检测。(A)压力传感器在中胸高度的适当位置。(B)测量呼气末楔压。

 
心脏磁共振(CMR)
9. 建议对PAH患者使用CMR成像,评估其右心室的大小和功能,以帮助指导管理(弱推荐,中等质量证据)。

实践提示:目前,CMR最好作为疑难PH患者的二线影像学检查,或用于并发成人冠心病(CHD)的评估。没有足够的数据推荐用于常规系列评估
图3 肺动脉高压的诊断流程


 
PAH的管理方法
10. 推荐对所有PAH患者中采取一般支持性(教育、心理社会支持、避孕)措施,以提高理解和自我管理(强烈建议,低质量证据)。

11. 推荐对PAH患者考虑进行有监督的运动康复,以提高功能能力和健康相关的生活质量(HRQoL;强烈推荐,中等质量证据)。

12. 建议对所有PAH患者采取一般医学治疗措施(利尿剂治疗容量超负荷,吸氧治疗静息低氧血症)(弱推荐,低质量证据)。
抗凝
13. 建议对于特定的PAH患者(特发性PAH [IPAH]、遗传性PAH [HPAH]、药物和毒素诱导的PAH [DPAH]),在出血风险未升高的情况下,采用华法林进行全身抗凝治疗(弱推荐,低质量证据)。推荐反对与结缔组织疾病、CHD、门脉高压、HIV相关的PAH患者接受全身抗凝治疗(强烈建议,低质量证据)。
钙通道阻滞剂(CCB)
14. 推荐在特定的PAH患者(IPAH、HPAH、DPAH)中进行急性血管扩张试验(吸入NO、静脉注射依前列醇或腺苷)(强烈推荐,低质量证据)。血管扩张剂反应性显著(平均PAP降低10 mmHg 至


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