近 40 年，痛风发病率平均翻了 10 倍，你知道这是为什么吗？
你对痛风了解多少？...
40 年后的今天，对某些沿海地区和南方城市医院的患者就诊原因调查发现，到医院做血检的年轻人中，要求查尿酸的比查血糖的人多，看痛风的比看糖尿病的多，夜诊痛风病人也常常扎堆。
40年的时间，痛风患者的群体，为什么会发展得如此庞大？
人类尿酸氧化酶基因的突变及肾小管尿酸转运蛋白 1 的突变，造成了人类的血尿酸水平比任何哺乳动物和脊椎动物的血尿酸水平升高都明显，这是人类尿酸升高的生理基础，也是痛风的病理生理基础。(文末见上期链接)（▲▼上下滑动查看全部内容）
「痛风的病理生理学」
痛风患者体内尿酸含量是健康人的 1000 多倍，患肾结石的可能性是健康人的两倍（1.97 倍），因此，痛风患者可能有肾绞痛和血尿的病史。
事实上，在 14% 痛风患者中，肾结石可能先于痛风发作。52% 的痛风患者的尿结石可能完全由尿酸构成，20% 的痛风患者的肾结石是草酸钙结石，有时磷酸钙结石。
当组织中尿酸盐堆积变得过饱和时，尿酸盐沉淀，形成单钠尿酸盐晶体。这些晶体的沉积部位最常见于滑膜、骨膜、皮肤、软骨、肌腱、韧带和肾脏，被累及的一系列肌肉骨骼组织和非肌肉骨骼组织也可出现尿酸盐晶体。
这也是痛风的临床表现除了急性关节炎外，千姿百态的原因，如在脊髓中形成的痛风石，可造成脊髓压迫症。
从痛风发作的病理生理学来看，痛风发作通常是由尿酸盐晶体的产生、暴露或脱落所触发。在高尿酸血症的基础上，血尿酸水平的升高和降低，关节局部温度的变化、炎症、损伤，都会触发痛风发作。
（1） 尿酸盐结晶的形成是痛风发作的首要条件
尿酸盐晶体在酸性条件下和低温条件下很难溶解，容易形成结晶。
在午夜熟睡后，四肢周围关节温度降低低，肢体血流缓慢，酸性代谢产物开始在四肢周围末端关节聚集，脚背、脚踝、手腕、手指关节和膝盖等关节成为尿酸盐结晶的高发关节，也就成为痛风性关节炎的高危关节。
其中，下肢的周围关节——大脚趾的跖趾关节，最符合尿酸盐结晶的形成条件，其夜间温度最低，血循环最差，因此大脚趾最好发痛风。
50% 的痛风患者的最初关节表现是急性第一跖骨-趾骨关节炎，最终，90% 的痛风患者都有跖骨-趾骨关节受累。
软组织和滑膜组织中尿酸盐晶体的存在是痛风发作的先决条件。然而，在没有关节炎症的情况下，这些晶体也可以在滑液或软骨表面发现，这种情况叫亚临床痛风。
（2） 尿酸盐结晶诱发了痛风发作的级联炎症反应
痛风发作既可由释放到关节滑液中的尿酸盐晶体触发 (如血清尿酸盐水平的变化导致的微痛风石的部分溶解)，也可由在尿酸盐过饱和微环境中沉淀的尿酸盐晶体触发 (如细胞损伤的结果导致的尿酸盐释放)。
在这两种情况下，关节腔新形成的裸露的尿酸盐晶体，与局部的树突细胞和巨噬细胞的细胞内和细胞表面的受体相互作用，触发危险信号以激活了先天性固有的免疫系统。
新形成的尿酸盐结晶与局部树突细胞和巨噬细胞的细胞内和细胞表面的受体的这种相互作用，可以被结合的免疫球蛋白 IgG 增强。
表达在巨噬细胞、树突状细胞和上皮细胞表面的 Toll 样受体被触发，随后是 NLRP3 炎症小体的细胞内信号传导，导致白细胞介素 - 1β （IL - 1β）的释放，进而引发促炎细胞因子（IL - 6，IL - 8，中性粒细胞趋化因子和肿瘤坏死因子 - α ）的级联反应。
而在炎症局部，嗜中性粒细胞对尿酸盐结晶的吞噬作用，导致炎症介质的大量释放，产生另一次痛风爆发。
（3） 痛风发作的终止
急性痛风发作的消退是由多种机制引起的，包括受损中性粒细胞的清除、尿酸盐晶体性质的改变以及抗炎细胞因子如白介素 - 1 受体拮抗剂 (白介素 - 1RA)、白介素 - 10 和转化生长因子（TGF）- β 的产生。
我国经济的快速发展，人民生活水平的明显提高，伴随动物产品及高嘌呤食品的摄入增加，可能是最近 20 年我国高尿酸血症发病率爆发式增长的原因，大量的高尿酸血症患者组成了我国痛风患者庞大的后备军。「痛风的病理生理学」
痛风患者体内尿酸含量是健康人的 1000 多倍，患肾结石的可能性是健康人的两倍（1.97 倍），因此，痛风患者可能有肾绞痛和血尿的病史。
事实上，在 14% 痛风患者中，肾结石可能先于痛风发作。52% 的痛风患者的尿结石可能完全由尿酸构成，20% 的痛风患者的肾结石是草酸钙结石，有时磷酸钙结石。
当组织中尿酸盐堆积变得过饱和时，尿酸盐沉淀，形成单钠尿酸盐晶体。这些晶体的沉积部位最常见于滑膜、骨膜、皮肤、软骨、肌腱、韧带和肾脏，被累及的一系列肌肉骨骼组织和非肌肉骨骼组织也可出现尿酸盐晶体。
这也是痛风的临床表现除了急性关节炎外，千姿百态的原因，如在脊髓中形成的痛风石，可造成脊髓压迫症。
从痛风发作的病理生理学来看，痛风发作通常是由尿酸盐晶体的产生、暴露或脱落所触发。在高尿酸血症的基础上，血尿酸水平的升高和降低，关节局部温度的变化、炎症、损伤，都会触发痛风发作。
（1） 尿酸盐结晶的形成是痛风发作的首要条件
尿酸盐晶体在酸性条件下和低温条件下很难溶解，容易形成结晶。
在午夜熟睡后，四肢周围关节温度降低低，肢体血流缓慢，酸性代谢产物开始在四肢周围末端关节聚集，脚背、脚踝、手腕、手指关节和膝盖等关节成为尿酸盐结晶的高发关节，也就成为痛风性关节炎的高危关节。
其中，下肢的周围关节——大脚趾的跖趾关节，最符合尿酸盐结晶的形成条件，其夜间温度最低，血循环最差，因此大脚趾最好发痛风。
50% 的痛风患者的最初关节表现是急性第一跖骨-趾骨关节炎，最终，90% 的痛风患者都有跖骨-趾骨关节受累。
软组织和滑膜组织中尿酸盐晶体的存在是痛风发作的先决条件。然而，在没有关节炎症的情况下，这些晶体也可以在滑液或软骨表面发现，这种情况叫亚临床痛风。
（2） 尿酸盐结晶诱发了痛风发作的级联炎症反应
痛风发作既可由释放到关节滑液中的尿酸盐晶体触发 (如血清尿酸盐水平的变化导致的微痛风石的部分溶解)，也可由在尿酸盐过饱和微环境中沉淀的尿酸盐晶体触发 (如细胞损伤的结果导致的尿酸盐释放)。
在这两种情况下，关节腔新形成的裸露的尿酸盐晶体，与局部的树突细胞和巨噬细胞的细胞内和细胞表面的受体相互作用，触发危险信号以激活了先天性固有的免疫系统。
新形成的尿酸盐结晶与局部树突细胞和巨噬细胞的细胞内和细胞表面的受体的这种相互作用，可以被结合的免疫球蛋白 IgG 增强。
表达在巨噬细胞、树突状细胞和上皮细胞表面的 Toll 样受体被触发，随后是 NLRP3 炎症小体的细胞内信号传导，导致白细胞介素 - 1β （IL - 1β）的释放，进而引发促炎细胞因子（IL - 6，IL - 8，中性粒细胞趋化因子和肿瘤坏死因子 - α ）的级联反应。
而在炎症局部，嗜中性粒细胞对尿酸盐结晶的吞噬作用，导致炎症介质的大量释放，产生另一次痛风爆发。
（3） 痛风发作的终止
急性痛风发作的消退是由多种机制引起的，包括受损中性粒细胞的清除、尿酸盐晶体性质的改变以及抗炎细胞因子如白介素 - 1 受体拮抗剂 (白介素 - 1RA)、白介素 - 10 和转化生长因子（TGF）- β 的产生。
那么血尿酸水平与痛风发作正相关吗？
很多痛风患者在认真分析自己每次痛风发作时的血尿酸值时都会发现，他们每次痛风发作时所测的血尿酸值都不一样，多数情况下痛风发作时的血尿酸都在 420 umol/L 以上。但这些情况也不少见：痛风患者门诊随访检查时，血尿酸水平有时高达 600 umol/L 以上，但是并没有发作痛风，一切安然无恙；有时，痛风发作时急查的血尿酸水平还不到 420 umol/L 。这是为什么呢？
研究发现，虽然痛风与高尿酸血症有关，所有的痛风患者都有高尿酸血症的基础疾病，但痛风发作并不是由特定水平的尿酸引起的，而是由尿酸水平的急剧变化引起的。
1
基因突变及多态性是痛风增多的遗传学基础大量的研究揭示：血清尿酸水平的遗传力估计为 63% (参考文献 9 )。人类全基因组关联研究 ( GWAS ) 已经确定了几个与血清尿酸浓度长期升高和痛风相关的候选基因位点。
其中，有 3 个基因与高尿酸血症有很强的相关性，分别是葡萄糖转运蛋白 9 ( GLUT9 ) ，尿酸盐转运蛋白 1 (URAT1) 基因，ABCG2 基因。关联证据最强的位点是 GLUT9 基因，通常称为溶质载体 2A9 (SLC2A9 )，其产物会改变肾尿酸的排泄。
而尿酸盐转运蛋白 1 (URAT1) 基因与尿酸盐-有机阴离子交换剂有关。ABCG2 基因则位于第 4 号染色体上，编码肠道尿酸盐转运蛋白，该蛋白质的多态性与高血清尿酸浓度和痛风强烈相关。
肠道尿酸转运蛋白的多态性，葡萄糖转运蛋白 9 (GLUT9) 基因的变异是现在痛风发病增多的遗传学基础。
2
高尿酸患者的生活习惯变化是痛风增多的现实因素01
夏季贪凉，造成痛风频发
夏夜间在空调房间里睡眠或室外乘凉时，手足往往裸露，或盖手足的被单在睡眠中被扯开，造成夜间熟睡中手足的温度明显降低。
在这种状态下，手足冰凉，足、大脚趾的温度远低于中心体温，可在 30 ℃ 以下。30 ℃ 时，尿酸钠的溶解度为 268 umol/L，极易造成人体远端关节组织中痛风结晶的形成，诱发痛风发作。
温度降低是远端肢体关节夜间痛风发作的主要原因之一。
02
路边摊聚餐，促发痛风
海鲜、肝肾肠肺、各种肉制品，制作精细，物美价廉，味道外观十分诱人，大量食用这些高嘌呤食品后，会造成痛风患者体内血尿酸水平的急性升高，促发体内尿酸盐结晶的形成，触发痛风发作。
03
饮酒是诱发痛风的常见原因
白酒中的乙醇会抑制摄入的高嘌呤食物的代谢物-尿酸盐的肾脏排泄，进一步加剧血尿酸浓度的增高。
啤酒除了抑制尿酸的排泄外，其本身也是高嘌呤食品，大量饮用啤酒后，血尿酸水平比饮用白酒升的更高，超过饱和溶解度的尿酸盐便形成结晶，诱发痛风发作。
04
快速减肥、脱水
夏季多汗，尤其是南方地区的湿热天气造成的多汗，如不及时补充水分容易造成脱水。夏季胃肠道感染疾病多发，频繁的呕吐、腹泻极易造成脱水，血液浓缩，血尿酸水平升高。
痛风的年轻人选择快速减肥时，如果不能大量及时的补充水分，减肥时大量组织分解产生的巨量尿酸和脱水伴随的血液的浓缩，双重打击下，触发痛风。
05
过度锻炼和外伤
痛风患者适度有氧运动有益健康。
但过度锻炼，高强度的跑步、爬山极易造成足趾、足踝、膝关节、等肢体关节的损伤和微损伤，这些微损伤诱发局部炎症。而局部嗜中性粒细胞对尿酸盐结晶的吞噬作用，导致炎症介质的大量释放，产生另一次痛风爆发。
06
共病治疗方案的调整
如痛风患者由于动脉硬化性心脏病增加了小剂量阿司匹林、烟酸、β 受体阻滞剂；由于心衰和水肿增加了噻嗪类和袢利尿剂；由于结核病抗痨治疗使用了乙胺丁醇、吡嗪酰胺。
由于免疫性疾病或器官移植增加了环孢素、他克莫司；合并肿瘤或白血病的化疗，糖尿病加重出现酮症酸中毒等，都会导致血尿酸水平的升高，严重时触发痛风发作。
07
放射性对比染料
用放射对比染料做强化 CT 检查时，某些痛风患者的血尿酸水平会明显减低，血尿酸水平的下降，导致痛风患者体内痛风石的脱落，裸露的痛风石触发痛风发作。
08
间断不恰当使用降尿酸药物
不达标的痛风患者，自行增大降尿酸药物剂量后，血尿酸水平突然大幅度下降，导致血尿酸水平明显的波动，痛风患者体内的痛风石脱落，形成微痛风石，裸露的痛风石和微痛风石触发痛风发作。
09
大量饮用果糖饮料
现实生活中的，很多痛风患者，特别是很多年轻痛风患者，有意地改变了以上说的所有的不良生活方式，用药规律，但就是因为爱喝可乐、雪碧、果茶、糖茶等高果糖甜（软）饮料，痛风反复发作，难以控制。
事实上，1901 年 Osler 就发现果糖能够诱发痛风发作，随后通过实验观察发现，果糖代谢的中间产物间接促进尿酸产生，导致血尿酸水平升高，尿酸水平的波动触发了痛风。| 推荐阅读：
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编辑 | 小舒克
投稿 | drugs@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
[1] 中华医学会内分泌学分会. 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南 (2019)[J], 中华内分泌代谢杂志.2020,36(1).1-12。
[2] 中华医学会内分泌学分会. 高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识 [J], 中华内分泌代谢杂志.2013,29(11).913-920。
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[12]Krishnan E, Svendsen K, Neaton JD, et al. Long-term cardiovascular mortality among middle-aged men with gout. Arch Intern Med. 2008 May 26. 168(10):1104-10。
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