以终为始——早期联合，长期获益：降糖治疗突破固定阶梯模式
2020年ADA新指南基于VERIFY研究结果推荐部分患者进行早期联合治疗，突破了固定阶梯式治疗模式。...
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编者按：2020年ADA新指南基于VERIFY研究结果推荐部分患者进行早期联合治疗，突破了固定阶梯式治疗模式。VERIFY研究充分体现了2型糖尿病（T2DM）干预时间前移的临床价值。这些新的证据和治疗手段将会给临床医生带来了怎样的积极影响呢？《国际糖尿病》特邀北京医院郭立新教授围绕VERIFY研究结果以及ADA指南提倡的早期联合新理念，结合丰富的临床经验深入解析早期联合的临床决策、适用人群、适宜时机及维格列汀与二甲双胍组成的单片复方制剂（FDC）的应用价值。现整理精彩内容如下，以飨读者。
《国际糖尿病》：VERIFY研究显示，治疗5年时，接受早期联合治疗的患者血糖达标的比例较二甲双胍单药起始组更高，继发治疗失败风险更低。从长期控糖角度看，您认为VERIFY研究为临床治疗决策提供了哪些参考？
郭立新教授：VERIFY研究是一项非常有意义的研究，给我们带来的重要启示是新诊断2型糖尿病患者采取何种治疗方案获益更大。VERIFY研究结果显示，与二甲双胍单药治疗起始阶梯治疗相比，早期联合治疗组（维格列汀+二甲双胍）患者初始治疗失效风险显著降低49%，且早期联合治疗组患者HbA1c≤7.0%和6.5%的比例在为期5年的治疗期间高于单药起始阶梯治疗组。所以，这项研究提示我们对部分合适的患者应及时采取早期的联合治疗措施，以降低治疗失败率并在较长的时间内达到并维持良好的HbA1c控制。
《国际糖尿病》：近年来糖尿病患者的远期结局改善越来越受到关注，而安全控糖仍是糖尿病患者并发症防控最重要的策略。VERIFY研究观察到维格列汀与二甲双胍早期联合治疗有助于实现长期稳定的血糖控制。请您从延缓并发症发生发展和减少低血糖、体重增加风险的安全性角度，谈谈早期联合治疗的必要性是什么？
郭立新教授：2型糖尿病及并发症发生的中心环节是胰岛素抵抗和由此导致的血糖升高。诸多糖尿病并发症尤其是微血管并发症本身与血糖异常密切相关；血糖异常包括慢性持续性高血糖、血糖波动、低血糖等与大血管并发症有紧密联系。所以，对于糖尿病的控制，我们提倡长期平稳调节血糖的同时兼顾多种危险因素控制。
VERIFY研究中，二甲双胍联合维格列汀相较传统二甲双胍单药起始阶梯治疗方案降低了低血糖的发生率，二甲双胍联合维格列汀具有低血糖风险低、不增加体重的优势，无形之中提高了患者的依从性，使得更多2型糖尿病患者的血糖控制可以达标。而糖尿病患者的血糖控制达标是减少并发症发生的重要保障。尽管我们现在有一些改善临床心肾结局的药物，我也在临床治疗中广泛使用这些药物。但是我们必须清楚糖尿病的管理应该既关注长期血糖控制，又关注并发症预防和改善结局。这两方面不可偏废，需要两手抓，抓牢抓实。
《国际糖尿病》：那么在今后的临床治疗中，能否治疗关口前移，尽早启用FDC？糖尿病治疗会否像高血压治疗一样，推荐起始联合？
郭立新教授：我们知道糖尿病是一个终身性疾病，糖尿病的治疗要根据不同的情况采取不同的策略。目前，糖尿病分为4种临床类型，实际上现有的分类还远远不能满足临床需求。即使是2型糖尿病，我们也应该充分评估患者个体情况，制定高度个体化的治疗方案。例如，有些患者仅通过生活方式干预就可以控制好血糖，这种情况就应该采取以生活方式为主的干预。而有些患者可能需要采取口服药包括口服药物联合的治疗方案。如果采取口服药物联合治疗方案，那么固定复方制剂是患者更加乐意接受的一种治疗策略。因为它可以提高患者的血糖达标率和依从性，实现更好的血糖控制。对于那些需要早期联合的患者，固定复方制剂剂不失为一个很好的选择。
《国际糖尿病》：目前DPP-4抑制剂维格列汀与二甲双胍的单片复方制剂——宜合瑞，已经在临床得到应用，您认为这种复方制剂适合在什么时机应用？对改善患者血糖控制现状有哪些帮助？
郭立新教授：实际上，对于多数适合联合治疗的2型糖尿病患者在选择口服降糖药时，愿意接受DPP-4抑制剂和二甲双胍的联合。VERIFY研究中的维格列汀与二甲双胍的单片复方制剂是比较广泛应用的一种。固定复方制剂服用方便，且患者治疗依从性也比较高，而且制成复方制剂以后两种药物的降糖机制得以互补。因而，它适合相当一部分2型糖尿病患者的治疗。此外，固定复方制剂有利于克服临床惰性，而临床惰性的改善意味着治疗达标率的增加，更高的治疗达标率意味着并发症的发生得以减缓，最终实现糖尿病患者的生活质量和预期寿命得到显著改善。
（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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