孕期维生素D水平与不良妊娠结局相关性研究进展

 

孕期维生素D水平与不良妊娠结局相关性研究进展...





随着对维生素D受体(vitaminDreceptor,VDR)的认识,维生素D的非经典作用越来越受到学者们的广泛关注。越来越多的研究[1-2]表明,孕期血清维生素D的水平与包括早产、过期产、子痫前期及妊娠期糖尿病等在内的一系列不良妊娠结局密切相关。但如何定义维生素D缺乏学术界尚存争议,大多数学者认为维生素D缺乏即血清25(OH)D<20ng/mL(50nmol/L);25(OH)D<30ng/mL(75nmol/L)为不足。近年来,孕妇血清维生素D水平缺乏的流行现状及临床意义已成为研究的热点之一。本文就孕期维生素D水平缺乏的流行现状、孕妇维生素D水平与孕期长短、妊娠期糖尿病、子痫前期等不良妊娠结局的相关性进行阐述,为临床维生素D的预防性应用提供依据。

1、孕期维生素D缺乏的流行现状
孕期维生素D水平不足或缺乏在世界范围内普遍流行。据估计,5%~84%的孕妇维生素D不足或缺乏,5%~29%的美国孕妇血清维生素D水平低下[3],在加拿大的一项调查中,80%的孕妇血清25(OH)D水平不足[4]。Shand等[5]的一项前瞻性队列研究对221名早孕期的妇女进行血清25(OH)D水平的检查,75%的孕妇维生素D不足,53%的孕妇维生素D缺乏;该研究还显示,亚洲妇女血清维生素D水平明显低于白种人;另外首次妊娠妇女的血清维生素D水平明显高于多次(>2次)妊娠的孕妇。来自于澳大利亚学者Francisco等[6]评估了5109名早孕期妇女的血清25(OH)D水平,其中位数为56.4nmol/L,并随吸烟、体重、抽样季节、出生地及社会经济水平明显变化。目前,我国维生素D缺乏的现状也十分严重,Song等[7]对125名妊娠妇女调查显示,维生素D缺乏者为96.8%,其中约一半人维生素D严重缺乏(25(OH)D<25nmol/L)。孕期血清维生素D的现状不容乐观,而孕期维生素D水平与一系列不良妊娠结局密切相关,这需要广大医务工作者们引起足够的重视。
2、孕期维生素D水平与不良妊娠结局的相关性
2.1孕期维生素D水平低下可增加低于胎龄儿出生的风险低于胎龄儿是指出生体重在相同胎龄平均体重第10个百分位以下的婴儿。Francisco等[5]研究发现,早孕期妇女血清25(OH)D<25nmol/L将会增加低于胎龄儿的出生比例。Bodnar等[8]研究表明,在白种人中,妇女血清25(OH)D<37.5nmol/L将会增加低于胎龄儿发生的风险;但是这一结论在黑种人之间并不存在。Leffelaar等[9]也得出了同样的结论,孕妇血清25(OH)D<30nmol/L将会增加低于胎龄儿发生的风险。上述研究结论与Shand等[4]的研究结论类似,分娩出低于胎龄儿的孕妇血清25(OH)D水平明显低于分娩出正常体重胎儿孕妇。不仅如此,另一些研究显示,高血清25(OH)D对此也有一定的影响。这表明,血清25(OH)D水平过高或过低都会对婴儿出生体重产生一定的影响,这种影响尚需进一步的证实;另外,对胎儿出生体重产生影响的血清25(OH)D水平的高值及低值尚不明确,有待于进一步的探讨。

2.2孕期维生素D水平与孕期的关系一些观察性研究表明,孕妇血清25(OH)D水平与孕周存在一定的联系。Francisco等[5]的研究表明,低血清水平25(OH)D的孕妇具有一定的自发性早产或不良妊娠结局的趋势。Morley等[10]研究发现,与高血清25(OH)D水平的孕妇相比,血清25(OH)D<28nmol/L孕妇的孕期比前者短0.7周并且差异具有统计学意义。然而,一项Meta分析[11]显示,孕期血清25(OH)D水平与早产之间的相关性不具有统计学意义。孕期维生素D水平低下可能对孕期长短产生一定的影响,即在一定程度上缩短孕周。

不仅如此,较高血清25(OH)D水平可能对孕周有一定的延长作用。有研究[12]显示,孕期维生素D水平与过期产有一定的关系。来自于荷兰的研究[9]显示,血清25(OH)D水平>50nmol/L的孕妇其孕期稍长,约40.2周。然而,Hollis等[13]的一项随机对照试验性研究分别给一组孕妇补充50或100滋g/d剂量的维生素D,另外一组孕妇补充10滋g/d剂量的维生素D,这两组孕妇在孕周方面没有显著性差异。在另一项研究中也得出了类似的结论,Baker等[14]的研究中显示,孕晚期母体血清25(OH)D水平与孕周之间没有一定的联系。上述研究结论的不一致性可能与研究对象的不同(种族、地域、妊娠时间)、样本量的差异密切相关。孕期维生素D的水平与孕期长短之间存在密切的关系,但这两者之间的确切关系有待进一步明确。目前,关于这方面的报道也较为少见,尤其是我国关于这两者之间关系的报道更为少见,未来国内外学者有必要对这两者之间的确切关系进行更为深入的研究。

2.3孕期维生素D水平与子痫前期子痫前期,一般发生于孕20周以后基础血压较高的孕妇,是全球产妇发病和死亡的主要原因之一,全球约有5%~10%的孕妇会发病[3]。尽管其病因学尚未明白,但与其异常胎盘及不完整胎盘的植入密切相关。研究表明孕期维生素D水平与子痫前期的发生存在一定的相关性。Shand等[4]对221名孕妇进行研究,发现发生子痫前期的孕妇普遍存在维生素D的缺乏和不足。Haugen等[15]在挪威一项纳入23423名首次妊娠的流行病学研究中发现,有1267名孕妇发生了子痫前期,约占5.4%。在控制混杂因素后,与孕期不补充维生素D的孕妇相比,孕期每天补充10~15滋g/d的孕妇发生子痫前期的风险降低了29%。每天补充15~20滋g/d的孕妇发生子痫前期的风险降低了25%。国内研究学者孙敏雅等[16]研究发现,妊娠晚期妇女血清25(OH)D水平下降可能与重度子痫前期发病相关,但在脐血25(OH)D水平上重度子痫前期胎儿与正常妊娠胎儿无明显差异。上述研究表明,孕期维生素D水平与子痫前期的发生密切相关,孕期补充一定剂量的维生素D能够降低子痫前期的发生率,但孕期维生素D的补充时机、补充剂量以及母体血清维生素D的水平与发生子痫前期之间的病因学机制需要进一步的临床研究。2.4孕期维生素D水平与妊娠期糖尿病Francisco等[5]的单变量分析显示,孕妇血清25(OH)D水平与妊娠期糖尿病存在一定的相关性,孕妇血清25(OH)D<37.5nmol/L将会增加患妊娠期糖尿病的风险;然而,在调整母体因素后,两者之间的相关性存在一定的减弱。相关研究发现,早孕期血清25(OH)D水平与妊娠期糖尿病的发生密切相关,维生素D可能会导致妊娠妇女糖耐量的异常,并指出维生素D可以有效的干预妊娠期糖尿病的发生发展[17]。国内学者司冬梅等[18]的研究结果显示,孕期维生素D水平的检测与妊娠期糖尿病有一定的相关性,值得在孕期检测中合理利用。不仅如此,维生素D在控制1型糖尿病方面也起到积极的作用。一项相关的Meta分析[19]显示,补充维生素D能有效降低婴儿患Ⅰ型糖尿病的风险。但这些研究尚处于观察性研究阶段,且样本量较小,孕期维生素D的水平与妊娠期糖尿病之间的关系有待于大样本、随机对照研究的进一步证实。

2.5孕期维生素D水平与剖宫产来自于波士顿的一项观察性研究[20]显示,血清25(OH)D水平<37.5nmol/l的孕妇剖宫产率比血清25(OH)D水平正常的孕妇高出4倍。然而,澳大利亚的研究者Bowyer等[21]得出了不一致的结论,孕期维生素D水平与分娩方式之间没有相关性。目前关于母体维生素D的水平与分娩方式之间相关性的研究较少,两者之间的关系有待进一步探讨。

2.6孕期维生素D水平与死产在Shand等[4]的研究中,与那些正常妊娠无不良妊娠结局的孕妇相比,发生宫内死胎孕妇的血清25(OH)D水平的中位数明显低于正常的孕妇。然而,一项纳入203名孕妇的研究[22]中显示,尽管低血清25(OH)D水平的孕妇在孕晚期发生流产的风险较高,但是血清25(OH)D水平并不影响流产的发生率及妊娠结局。2.7孕期维生素D与其他不良妊娠结局除此以外,有研究[23-24]显示,孕期低血清25(OH)D水平与感染相关性疾病有一定的关系,这包括孕妇阴道感染。另外,有研究[25]显示母体血清25(OH)D水平不足(<30ng/mL)将会增加患牙周病的风险。一项来自于丹麦精神注册表及新生儿筛查生物库(共430对)的病例对照研究显示,新生儿血清25(OH)D水平<16.2~20.4ng/mL与血清25(OH)D水平在16.2~20.4ng/mL范围内的新生儿相比,前者患精神分裂症的风险比后者高出两倍[26]。
不仅孕期低维生素D水平对婴幼儿产生一定的影响,孕期高维生素D水平同样对婴幼儿产生一定的影响。Gale等[27]对499名孕妇及其分娩出的小孩进行跟踪发现,孕晚期,与母体25(OH)D<30nmol/L分娩的婴幼儿相比,母体25(OH)D>75nmol/L分娩的婴幼儿在9个月发生湿疹的风险明显增高,在9岁的时候发生哮喘发风险也明显增高;母体血清25(OH)D水平处于上四分位数的孕妇分娩出的婴儿在出生前9个月肺炎及支气管炎及发作性腹泻的发病率更高。母体低血清水平25(OH)D及高血清水平25(OH)D均不利与母体及胎儿健康,因此,孕期维生素D的补充人群应该是那些明确诊断为维生素D缺乏的人群。但上述研究局限于观察性研究,这需要我们进行更多的随机对照试验来明确孕妇血清25(OH)D水平与各种不良妊娠结局之间的关系。
3、小结与展望
维生素D缺乏是普遍性的公共健康卫生问题,其与包括不良妊娠结局在内的多种疾病的发生密切相关;但目前由于研究对象、样本量、维生素D补充的途径、剂量、时间等的不同,导致上述研究结论存在一定的差异。另外,上述大部分的研究均未考虑钙和磷的因素;然而,这两种营养素对体内维生素D的代谢至关重要,未来关于维生素D与妊娠结局的研究有必要把钙和磷这两种营养素考虑进去。

孕期维生素D的作用需要被进一步证实,维生素D水平与不良妊娠结局的相关性还需要进行更为标准化、更具可比性的大规模的干预研究。维持血清维生素D的合理水平,对孕妇及胎儿的健康至关重要,我们需要进一步明确母体维生素D代谢变化的机制及胎盘中维生素D的功能。因为每个阶段孕妇及胎儿对维生素D的需求量不同,未来研究有必要对不同孕期的妇女进行研究,以便更好地为临床预防性补充维生素D提供有力的证据。

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作者: 王丽萍 黄金
来源:实用医学杂志
版权归原作者, 如有侵权请联系我们
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