CSC携手ESC，中欧专家权威解读ESC 2020前沿进展

9月9日，中华医学会心血管病学分会（CSC）携手ESC，中欧专家相约云端，共同解读ESC 2020心衰、冠脉、高血压领域最新进展。...

9月9日，中华医学会心血管病学分会（CSC）携手欧洲心脏病学会（ESC），举办"View of ESC一线观点"中欧云端对话，共同探讨了ESC 2020年会中心衰、冠心病、血压血脂等领域的前沿进展，分享许多来自ESC发表的最新热点。北部战区总医院韩雅玲院士、首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授共同致辞，对参会的中外专家表示感谢，并介绍了本次会议的日程安排。

北京协和医院张抒扬教授、西安交通大学第一附属医院袁祖贻教授、中国医学科学院阜外医院蔡军教授、北部战区总医院王祖禄教授、北京医院杨杰孚教授担任主持，新加坡国家心脏中心Carolyn Lam Su Ping教授、法国索邦大学皮提耶萨尔佩特尔医院Jean-Philippe Collet教授、德国利普德盟医院Stephan Gielen教授、北京大学人民医院陈红教授分别介绍了2020年ESC年会关于心衰、冠心病、血压血脂、心血管药物治疗展望等最新热点。

1. PARALLAX-HF

这一项持续24周的随机、平行对照研究，纳入超过2500例心功能NYHA II~IV级并且LVEF>40%的心衰患者，根据用药情况分为不同亚组，随机化后给与不同的药物治疗方案进行双盲对照试验。

主要研究终点为12周时NT-proBNP水平较基线变化情况、24周时6分钟步行距离变化情况；次要终点为24周时生活质量改善情况与心功能变化。

研究发现，沙库巴曲/缬沙坦治疗组NT-proBNP水平较对照组显著降低16%，6分钟步行距离相比基线均有所增加，尽管未达到统计学差异。

此外，探索性分析显示，沙库巴曲/缬沙坦可降低因心衰住院的发生率，在因心衰导致的首次住院的累积概率中，沙库巴曲/缬沙坦组明显优于个体化药物治疗组。

2. PARAGON-HF研究

PARALLAX-HF让我们想起了PARAGON-HF研究，一项全球多中心、随机双盲、对照试验，纳入4822例LVEF≥45%的心衰患者，1:1随机分组，分别接受沙库巴曲/缬沙坦或缬沙坦治疗，主要终点为心衰住院和心血管死亡的复合终点。

沙库巴曲/缬沙坦组主要终点事件减少13%，但并未达到统计学意义，P值为0.0585，接近本研究设定的显著性水平界值0.05。但对主要研究终点进行敏感性分析时发现，如果将紧急心衰就诊包括在内，而不仅仅是住院治疗，就会得出具有统计学差异的肯定结果。此外，本研究的次要终点，如NYHA分级变化、肾功能恶化以及KCCQ临床症状评分表变化，倾向于支持沙库巴曲/缬沙坦。

值的关注的是，亚组分析表明，HFpEF人群在治疗反应方面存在异质性。相比男性患者，沙库巴曲/缬沙坦对女性患者可能有更多获益；而在不同LVEF患者中，相比LVEF＞57%的患者，沙库巴曲/缬沙坦对LVEF≤57%的患者可能有更多获益。

3. 反思：女性正常射血分数可能较高

随机试验的回顾性分析表明，LVEF在40%~50%的HFmrEF患者似乎受益于能够改善HFrEF结果的一些治疗措施。

对PARAGON-HF研究进一步分析发现，女性LVEF在70%左右时，沙库巴曲/缬沙坦仍有获益，但男性LVEF>55%时，沙库巴曲/缬沙坦治疗已不再获益。

上述结果似乎解释了研究中出现的性别差异。因此，女性的正常射血分数范围究竟是多少？也许，LVEF 40%~50%对女性而言已经属于射血分数降低的范畴了，但对男性而言可能属于正常的射血分数范围。

既往研究显示，在任何年龄段的健康受试者中，女性射血分数都要高于男性，因为女性的心脏体积更小，所以，假设随着年龄的增长，每搏输出量不会减少太多，那么心脏会更小，随着年龄增长进一步重塑，作为计算射血分数的分母，心室容积变小意味着射血分数值会变大。正常情况下，老年女性的LVEF通常在60%左右，因此，LVEF 50%已经属于射血分数降低了。所以说，考虑性别因素非常重要。

4. EMPEROR-Reduced研究

该研究采用双盲安慰剂对照设计，纳入LVEF≤40%的慢性心衰患者，分别予以恩格列净或安慰剂治疗。主要研究终点为心血管死亡或因心衰恶化住院组成的复合终点。

结果显示，与安慰剂组相比，恩格列净组可显著减少主要终点事件25%。无论是否合并糖尿病，恩格列净治疗组获益幅度均相同。此外，恩格列净与较缓慢的eGFR下降速度相关，伴随着较低的发生严重肾脏不良事件的风险。

结论认为，无论是否合并糖尿病，HFrEF患者在标准治疗基础上应用恩格列净治疗均能显著降低心血管死亡或因心衰住院风险。本研究进一步证实，SGLT-2抑制剂在慢性心力衰竭治疗中具有重要应用价值。

Collet教授在诊断、危险分层、抗栓和介入治疗等方面对NSTE-ACS指南进行了解读。

1.诊断

本指南强调了hs-cTn检测在NSTE-ACS早期诊断中的应用，对于疑似NSTE-ACS患者行hs-cTn检测，且在 60分钟内获取结果。更新的0 h/2 h检测方式根据心肌损伤标志物的诊断更为精确。

为了诊断目的，不再推荐检测其它心肌生物标记物（如肌酸激酶同工酶等）。当冠心病的可能性较低，肌钙蛋白和/或心电图正常或不能排除诊断时，CT冠状动脉造影（CTA）可以作为替代检查以排除ACS。

2. 危险分层

指南推荐测量BNP或NT-proBNP血浆浓度以获取预后信息，并推荐GRACE风险评分模型评估患者预后。

此外，hs-cTn、BNP或NT-proBNP浓度也被推荐用于评估预后。

3. 有创治疗

指南提出根据初始风险分层选择NSTE-ACS的治疗策略和时机，新版指南的危险分层更简洁（四层改为三层）；基于分层的侵入策略更简化（极高危/高危患者24小时内早期侵入治疗，低危患者可考虑择期侵入治疗）。简洁的分层和简化的侵入策略有助于临床医师快速制定治疗方案，其临床实用性更强。

指南还更新了自发性冠状动脉夹层相关NSTE-ACS（图5）和非冠状动脉阻塞性心肌梗死（MINOCA）部分（图6），并提出了治疗建议。

指南建议，无心源性休克和多支血管病变的NSTE-ACS患者，应考虑完全血运重建。在当次PCI期间可采用FFR指导非罪犯NSTE-ACS病变的血运重建。

4. 药物治疗

在抗血小板药物选择方面，强调优选普拉格雷和替格瑞洛；对于拟行PCI的NSTE-ACS患者，应优先考虑使用普拉格雷而不是替格瑞洛；仅在没有普拉格雷或替格瑞洛、不能耐受或存在禁忌时使用氯吡格雷。

不建议在不了解冠状动脉解剖结构且计划行PCI的NSTE-ACS患者中使用P2Y12受体抑制剂进行预处理。

不合并房颤的NSTE-ACS患者行PCI的抗栓治疗流程如图7所示。

对于有高缺血风险且严重或危及生命的出血风险没有增加时，应考虑在阿司匹林基础上，加用第二种抗栓药物以进行长期二级预防。合并房颤的患者，在三联抗栓治疗1周后，转为新型口服抗凝药+单一抗血小板药物进行治疗，12个月后推荐使用单药抗凝治疗。

1.血压治疗进展

BPLTTC研究探讨了降压治疗对不同心血管病状态及基线收缩压患者心血管结局的影响。纳入近35万例患者，分为有或无心血管病史两组，以主要心血管不良事件（MACE）为主要终点。结果发现，无论研究开始时是否存在心血管疾病，收缩压每降低5 mmHg，可以降低MACE约10%，卒中、心衰风险分别降低13%、14%。

BPLTTC研究提示，降压药物的应用不应该仅仅基于心血管疾病诊断史或目前的血压。无论基线血压如何，当心脏病发作或脑卒中的概率增加时，血压类药物应当被视为降低心血管风险的有效工具。

另一项来自牛津大学团队的荟萃分析证实，任何类别的降压药物对癌症风险或癌症死亡率都没有显著影响，这一发现在各个亚组中是一致的。

此外，报告还指出肠道微生物群组成与心血管疾病高度相关，明确黄色瘤胃球菌的存在与高血压有关。肠道微生物的分析有助于明确与心血管疾病风险增加以及与高血压相关的菌群。

Stephan Gielen教授还介绍了一项探讨降压治疗对新冠肺炎死亡率的影响的观察性研究。结果显示，新冠肺炎患者使用RAAS抑制剂进行降压治疗不会产生风险。

2. 血脂治疗进展

Rotterdam研究纳入7262例没有动脉粥样硬化性心血管病史的受试者，分析普通人群符合他汀治疗适应证的比例变化情况。结果显示，与2016年ESC血脂指南相比，2019年ESC血脂指南建议下，符合他汀治疗适应证的比例显著升高。2019年血脂指南将他汀治疗适应证扩展至45~55岁无症状地位个体，以及65~75岁人群。

ORION-10 & 11汇总分析评估了无他汀治疗背景且能耐受至少2种他汀治疗的患者对inclisiran的耐受性以降脂效果。结果发现，在他汀治疗的患者和他汀不耐受患者中，inclisiran的安全性和耐受性与安慰剂相似。

1. 危险因素管理

在心血管事件链中，危险因素是导致心血管疾病的原因，在众多危险因素中，高血压是最重要的可控危险因素。

SPRINT研究提示，及早降低血压，能显著减少高血压患者心衰和心血管死亡风险。国内外指南均建议，伴合并症的高危患者应尽早启动药物治疗。2017年ACC/AHA高血压指南建议，已经发生心血管病的患者，平均血压≥130/80 mmHg即启动降压治疗。

沙库巴曲/缬沙坦激活利钠肽系统，是目前唯一增强人体生理性降压系统的药物。相比其他药物，具有"扩血管、利尿、RAS抑制、交感抑制"四重机制，且在降压领域循证证据生成时间早于心衰，证据级别较高。2020年ISH指南建议，沙库巴曲/缬沙坦可替代ACEI或ARB用于高血压人群中HFrEF的治疗。

高血压、血脂异常常常伴发，因此，在有效控制血压的基础上，血脂综合控制尤为重要。

除他汀外，作用于PCSK9 mRNA的小干扰核酸药物、反义寡核苷酸类药物等新型降脂疗法不断涌现，其中Inclisiran是心血管领域第一个siRNA药物，是一种小干扰RNA，每年应用两次即可稳定降低LDL-C水平约50%。Orion-9、10、11研究表明与其他降脂药物联用可持续降低LDL-C水平，并且安全性良好。。

2. 冠心病管理

心室重构是冠心病发展为心衰的重要病理基础，逆转心室重构可显著提高患者生存率，是慢性心衰治疗的重要目标。EVALUATE-HF研究显示，沙库巴曲/缬沙坦较ACEI显著改善心脏重构。

PARADIGM-HF研究冠脉亚组分析显示，沙库巴曲/缬沙坦较ACEI更显著降低冠脉复合终点、心血管死亡和心衰住院风险。

3. 心力衰竭

PARADIGM-HF研究显示，与依那普利相比，沙库巴曲/缬沙坦可显著降低心血管死亡和心衰住院风险。ARIADNE研究表明，沙库巴曲/缬沙坦明显改善心衰患者心功能分级、提升生活质量。

PARALLAX研究显示，沙库巴曲/缬沙坦显著降低LVEF＞40%患者的心衰住院风险达51%，心衰住院/死亡复合事件风险降低36%。这是首次在大型HFpEF研究中，观察到心衰住院及死亡预后显著改善阳性结果的心衰治疗药物。杨杰孚教授：PARALLAX-HF和PARAGON-HF研究的异同点有哪些？

Carolyn 教授：PARAGON-HF研究入组的是LVEF≥45%的心衰患者，1:1随机分组，分别接受沙库巴曲/缬沙坦或缬沙坦治疗，主要终点为心衰住院和心血管死亡的复合终点。

PARALLAX-HF研究入组的是LVEF>40%、年龄≥45的患者，纳入了射血分数中间值的心衰患者，观察NT-proBNP水平和6分钟步行距离的变化。

两个研究的干预措施不同，PARALLAX-HF研究分为3组，每组又分为2种干预措施，这是一个很聪明的设计。关于PARALLAX研究目前还无法获得更多的细节，不确定结果会不会出现像PARAGON研究中的性别差异。

王祖禄教授：PARALLAX研究更接近真实世界研究，心衰常规治疗药物基本都包括在研究中，如ACEI、ARB，具有重要意义。

此外，HFpEF患者的诊断具有一定的挑战性，由于这部分患者异质性较高，很容易进展为HFrEF，因此，临床应重点关注这部分患者，这也是PARALLAX研究传达出的重要信息。

杨杰孚：在真实世界中，心梗患者发生心衰的比例如何？心梗发生后，如何利用生物标记物评估患者心肌重构情况？

袁祖贻教授：根据真实世界研究，约1/3患者心梗后住院期间出现心衰的症状或体征，占有较高的比例。

评估患者心脏重构的常用生物标记物包括BNP、NT-proBNP，正如PARALLAX-HF研究所示，NT-proBNP水平越高，患者风险等级越高。另外，一些炎症相关的指标也可以用于评估患者心脏重构或预后情况。

韩雅玲教授：NSTE-ACS指南更加重视出血风险的评估，DAPT时长的推荐更多样，包括1个月、3个月、12个月、>12个月等。对于高危或极高危出血风险患者采取缩短DAPT时长的策略。新指南对极高危出血风险是如何定义的？

袁祖贻教授：指南对高危出血风险的定义给出主要标准和次要标准，主要标准包括需要长期应用口服抗凝药、严重或终末期慢性肾病、过去6个月内或反复自发性出血需要住院和/或输血治疗、中度或重度血小板缺乏等。次要标准包括年龄≥75岁、中度慢性肾病、长期应用口服非甾体类抗炎药或激素等。

此次指南对于出血极高危患者的DAPT时长由既往的3个月缩短至1个月，是很大的突破。

杨杰孚教授：Inclisiran这一药物有哪些优势？

蔡军教授：与其他靶向药物相比，Inclisiran药效持久，每年注射两次即可，有助于改善患者用药依从性，其他药物可能每月需要注射两次。在安全性方面，Inclisiran不良反应少，与安慰剂相似。此外，Inclisiran降脂疗效显著，在他汀不耐受或他汀治疗后血脂仍不达标的人群中，可进一步降低血脂水平50%。

杨杰孚教授：患者发生心梗后，可能面临较高的风险，如发生糖尿病或再次心梗，对于这部分患者，如何更好地控制血脂水平？

Stephan Gielen教授：对于极高危的患者，2019年ESC血脂异常管理指南建议LDL-C目标值

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