【艺语芳评】血压多少才算正常？——新证据下的新思考

收缩压90mmHg最安全？...



先用大白话举一个例子：一个高层住宅楼，为了保证顶楼有足够的生活用水的供应，供水系统必须要维持一定的压力。水压过低，顶楼就会缺水甚至停水；但供水压力过高，可能会加速供水管道的损坏、甚至会导致水管崩裂。所以大楼供水系统压力的掌控原则就是顶楼的水够用就行，不宜过高。大楼供水系统如此，人体的血压也同样如此。人体的“顶楼”就是大脑，若血压过低，就会导致脑缺血；若血压过高，自然会加快动脉系统的损伤、加快动脉粥样硬化病变的发生与发展；当然，如果血压严重增高，还会明显增加脑出血的风险。

百余年来，人们对于高血压危害性的认识不断加深，对于高血压与正常血压的定义也在不断修正。1912年，Cunningham在加利福尼亚州医学杂志上撰文，对高血压的病理生理机制及其处理对策进行了系统性阐述，今天读起来颇为有趣（见California State Journal of Medicine 1912;10:303-305）。文中述及：“虽然高血压可能对某些器官产生危害，但人体是一个有机的整体，血压升高可能是机体的一种代偿性反应，降低血压可能对肾脏产生不良影响”。“血压之所以升高，是因为人体需要更高水平的血压。我们既不应降低血压，也不应试图阻止血压的代偿性升高”。这些现在看来近乎荒诞的观点，在此后数十年的时间里一直占据主导地位。

此后，随着以Framingham心脏研究为代表的多项流行病学研究结果的公布以及随机化降压治疗试验的完成，人们认识到血压越高发生ASCVD的风险也越高。在此背景下，1977年颁布的JNC1指南中将血压≥160/95 mmHg视为血压升高，认为舒张压超过105-119 mmHg应该予以治疗。至上世纪80年代以后，国内外学者逐渐将≥140/90 mmHg视为高血压的诊断标准，直至2017年ACC/AHA将高血压诊断界值下调至130/80 mmHg。

关于血压的“正常值”概念，同样经历了一个逐渐变化并不断修订的过程。按照人体生物学参数正常值制定的原则，一般是对无明显疾病的健康人进行数据采集，然后将其95%或99%可信区间作为正常值范围。人体血压的正常值亦是如此。然而，由于高血压患者往往无任何症状，这就导致很多高血压患者被当做健康人接受数据采集，所以以此为基础确定的血压正常值范围会显著增高。还有另一一种正常值确定方法，就是以健康人血压的平均值作为标准血压。这也存在同样问题。因此，血压“正常值”的制定较其他人体生物学参数更为复杂。

近年来，国内外相关指南对于血压正常值的定义大同小异，一般将＜120 mmHg或130 mmHg作为正常血压标准。然而，只要血压在“正常值”范围内就不会对心血管系统产生不利影响吗？未必如此！早有流行病学研究发现，血压从115/75 mmHg到185/115mmHg,收缩压每升高20 mmHg、舒张压每升高10mmHg,发生心脑血管事件的风险就增加一倍。新近JAMA杂志发表了一项研究（原文参见：JAMA Cardiol.2020;5(9):1011-1018.doi:10.1001/jamacardio.2020.1731)，探讨了血压在正常范围内（收缩压90 mmHg~139 mmHg）时收缩压水平与心血管事件风险的关系。结果显示，对于没有ASCVD和其他危险因素的人群，收缩压从90 mmHg开始，随着血压水平的升高心血管事件风险逐渐升高（如下图）。

这项研究的临床意义尚有待进一步论证。但综合现有证据，我们可以认为，在不存在心脑等主要脏器血液灌注不足的前提下，血压低一些，人体的动脉系统就会更安全一些。正因如此，对于当前设定的血压“正常值”，或许我们应该重新思考、重新定义。目前很多人认为血压低于140/90 mmHg就是安全的，这一观点应该及时纠正了。

需要指出的是，对于相同的血压水平，没有经过药物干预的血压与降压药物治疗后的血压可能具有不同的临床含义，因此不能将前述研究结果简单地理解为应将所有人的收缩压降至90 mmHg。

（河北省人民医院 郭艺芳）

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