心对话丨新指南背景下，房颤卒中抗凝如何做到更优？

在新指南背景下，探讨房颤抗凝管理的新进展，并深刻解读2020年ESC房颤管理指南对临床实践的影响。...

预防房颤相关的脑卒中已成为房颤患者综合管理策略中的主要内容，抗凝是有效的预防手段。今年欧洲心脏病学会年会（ESC 2020）上公布的2020 ESC心房颤动诊断与管理指南，为房颤患者的管理提供了详细的指导意见。

本期心对话，我们特别邀请到中国医学科学院阜外医院党爱民教授、首都医科大学附属北京安贞医院胡荣教授、首都医科大学附属北京友谊医院黄榕翀教授、中国医学科学院北京协和医院高鹏教授、首都医科大学附属北京朝阳医院尹先东教授，在新指南背景下，探讨房颤抗凝管理的新进展，并深刻解读2020年ESC房颤管理指南对临床实践的影响。一. 冠心病合并房颤患者的临床特征与挑战

1. 冠心病合并房颤的危害

房颤和冠心病互为危险因素。作为最常见的心律失常之一，房颤患者常合并冠心病，而冠心病是最常见的血栓性疾病，房颤是其潜在的危险因素。此外，房颤和冠心病有共同的危险因素，包括高龄、高血压、糖尿病等。

冠心病合并房颤的患者并不少见。国内外的数据显示，冠心病患者合并房颤的比例超过20%。与未合并房颤者相比，无论是稳定性冠心病还是急性冠脉综合征（ACS）患者，合并房颤后死亡风险显著增加。

中国急性心肌梗死注册研究显示，对于急性心梗患者，合并房颤显著增加再发心梗、卒中及死亡风险。2. 冠心病合并房颤，如何平衡抗凝与抗血小板治疗？

冠状动脉内血栓和房颤血栓形成机制不同，前者为动脉血栓，抗血小板治疗可降低不良事件风险；后者为静脉血栓，抗凝疗效优于抗血小板治疗。冠心病合并房颤的患者，如何平衡抗凝与抗血小板治疗？

国内外指南一致推荐，抗凝治疗应贯穿冠心病合并房颤患者治疗的始终。二. 冠心病合并房颤患者，利伐沙班的临床研究证据

1. PCI术后/ACS合并房颤

2012年发表于Circulation杂志的一项研究指出，对于PCI术后合并房颤的患者，与传统双联抗血小板治疗（DAPT）相比，三联抗栓治疗显著降低血栓风险，但出血风险明显增加。2013年发表的WOEST研究是一项中等规模的开放性试验，纳入573例患者，对三联抗栓治疗（VKA+氯吡格雷+阿司匹林）与双联抗栓治疗（VKA+氯吡格雷）的安全性进行了比较。WOEST研究中，69%的患者合并房颤，包括置入人工瓣膜者。

结果发现，与三联抗栓治疗组相比，双联抗栓治疗组出血发生率显著降低，血栓栓塞事件发生率无明显差异。PIONEER AF-PCI研究是第一项探讨VKA和NOAC对PCI后非瓣膜性房颤患者相对出血并发症风险的大样本随机、对照、多中心试验。分析发现，与经典三联抗栓治疗相比，两种剂量的利伐沙班治疗均显著减少出血事件，同时三种治疗方案的疗效相当，无显著差异。利伐沙班是首个拥有行PCI的房颤患者临床随机对照试验数据的NOAC。考虑到安全性和实践应用，与其他两种治疗方案相比，利伐沙班15 mg qd+一种抗血小板药物的治疗方案当前更常用。

2020年发表的一项荟萃分析显示，与三联抗栓治疗相比，房颤合并ACS或PCI患者使用NOAC+P2Y12受体抑制剂治疗，可显著降低出血风险，同时不增加血栓栓塞风险。2018年ESC血运重建指南建议，PCI术后需服用抗凝药物的患者应根据血栓与出血风险，选择双联或三联抗栓治疗方法。需要口服抗凝药物治疗的房颤患者，PCI围术期抗栓管理的流程如下图所示。2. 慢性冠脉综合征（CCS）合并房颤

AFIRE研究评估了CCS合并房颤患者利伐沙班单药抗凝对比利伐沙班+抗血小板药物的疗效和安全性。结果显示，利伐沙班单药治疗在安全性终点方面优于联合治疗，疗效终点方面单药治疗非劣于联合治疗，支持指南对CCS合并房颤患者单一抗凝治疗的推荐意见。

2018年欧洲和北美共识均推荐，房颤行PCI患者术后12个月停用抗血小板治疗，并继续采用卒中预防剂量的口服抗凝药。

2019年ESC CCS指南指出，CHA2DS2-VASc评分≥2分的男性和评分≥3分的女性房颤患者推荐长期口服抗凝治疗。

我国冠心病合并房颤患者抗栓管理专家推荐意见指出，稳定性冠心病合并房颤患者，应根据CHA2DS2-VASc评分决定，如有抗凝指征，推荐卒中预防剂量的口服抗凝药物单药治疗，不主张抗凝药联合抗血小板治疗，除非患者冠状动脉事件风险非常高且出血风险较低。

三. 冠心病合并房颤患者中利伐沙班的探索与机制

利伐沙班显著抑制血小板聚集、黏附和血栓形成，可不依赖凝血酶，直接抑制PAR-1介导的血小板聚集。研究显示，缺乏凝血酶时，利伐沙班仍可显著抑制血小板聚集，且呈剂量相关性。利伐沙班在冠心病合并房颤领域做出充分探索，为疾病管理提供全程抗栓方案。一. 房颤的综合管理

指南提出了"ABC"管理路径，A--抗凝/预防卒中：强调根据CHA2DS2-VASc评分识别低风险患者，其余患者应口服抗凝药物，预防卒中；B--更好地控制症状：优化心率控制，并考虑控制节律；C--管理合并症：识别合并症以及心血管疾病危险因素，改善生活方式，如减重、规律锻炼、减少饮酒等。房颤患者的综合管理对于改善预后至关重要。指南强调，综合管理需要一个协调一致的以患者为中心的个体化护理体系，以便由跨学科团队来提供最佳治疗。

二. 房颤的诊断和评估

用于筛查和检测房颤的新型工具和技术，例如（微型）植入装置和可穿戴设备，大大增加了有房颤风险的患者的诊断机会。

房颤常发生在有心血管危险因素/共病的患者中，有时可能是未诊断疾病的标志。因此，所有房颤患者都将受益于全面的心血管评估。

对于所有房颤患者，均应询问病史，进行12导联心电图检查及甲状腺功能、肾功能、电解质、全血细胞分析、经胸心脏超声检查。对于特定房颤患者，应根据患者情况检查动态心电图、经食道心脏超声、冠脉CTA、头颅CT等。

三. 房颤的卒中预防

新指南肯定了CHA2DS2-VASc评分在房颤卒中风险评估中的地位。CHA2DS2-VASc评分=0分的男性和评分=1分的女性，缺血性卒中或死亡风险较低，无需卒中预防治疗。

高出血风险患者不应停用抗凝药，而应该动态评估患者的出血风险，加强抗凝治疗过程中的监测。

预防血栓栓塞事件的更新

推荐采用正式的风险评分评估出血风险，以帮助识别无法纠正和可以纠正的出血风险因素，以及识别潜在的高出血风险患者，以便安排更早、更频繁的临床检查和随访。

对于使用维生素K拮抗剂且INR达标率低的房颤患者（INR在治疗窗内的时间3分，需要长期抗凝治疗。如果患者的CHA2DS2-VASc评分较低，但出现房颤复发，抗凝也需要继续抗凝治疗。

问题2：如果患者PCI术后发生房颤，是否可以使用10 mg利伐沙班+双抗，代替VKA或者2.5 mg bid利伐沙班+双抗？

党爱民教授：PCI术后房颤患者的抗栓治疗，应综合考虑缺血和出血风险。如果患者出血和缺血风险均为高危，可以进行1个月的三联抗栓治疗，1个月后改为双抗治疗，即抗凝加抗血小板治疗；如果出血风险非高危，可延长三联抗栓至3个月或6个月。

2.5 mg bid利伐沙班+双抗的疗法可能适用于一些极高风险的特殊人群，如高龄患者。

高鹏教授：根据最新指南，这部分患者应尽可能缩短三联时长，出院即可进行双联抗栓治疗，现在似乎更关注出血风险。NOAC相关研究也基本得出一致的结论，倾向于缩短三联甚至双联抗栓的时长。往期回顾

心对话丨房颤卒中预防，抗凝策略怎么选？心对话丨房颤抗凝治疗，如何做到更优？心对话丨NOAC在房颤综合治疗中的应用心对话丨东亚房颤患者如何选择抗凝治疗策略？心对话丨特殊情况下的房颤抗凝策略

心对话丨心呵护，小谈房颤抗凝治疗

心对话丨卵圆孔未闭导致卒中，怎么抗栓？听心脏科和神经科医生的观点

    关注 心在线