医患纠纷有所谓的真相吗？我在医院的调查与发现正午
“医疗事件是已经发生的问题，但病人要面对的是将来的生活，不能让病人带着怨气，带着对医院和医生的不信任去面对将来。”...
“医疗事件是已经发生的问题，但病人要面对的是将来的生活，不能让病人带着怨气，带着对医院和医生的不信任去面对将来。”
他关注的问题是：医患纠纷发生后，双方是如何协商处理的？医生与患者及家属如何解读同一医疗事件，采取了哪些谈判策略？双方如何确定事件的真相，如何确定赔偿金额？他的论文《医患纠纷协商中的家庭叙事与医院叙事》入选中国人民大学人类学研究所近日出版的《身体、叙事与主体性：医学人类学论集》一书。
梅求军发现，在医患谈判中，事件真相已不重要，或者说，不存在一个独立于个体认知之外的事故真相能被挖掘与还原。而且，医疗服务也不同于一般商品和服务的消费。“花钱就要得到满意的结果”的逻辑，严重忽视了生老病死的不确定性。改变人们对医疗行为中疾病与死亡的观念，或许也是减少医疗纠纷一个途径。
文 | 梅求军
2015年5月，笔者进入北京市X医院医患关系促进部（以下简称医患部），进行了为期三个月的人类学田野调查。该医院始建于上世纪50年代，是一所三乙医院。医患部是该医院的行政部门，成立已有十几年，其职责是专门接待与处理医院所有大大小小的投诉，并代表医院的立场，与患者及其家属协商解决纠纷。医患部共有4名工作人员，分别是赵主任、钱副主任、孙医生和李护士。
笔者在赵主任的帮助下，以医学实习生的身份进入该部，顺利地展开了田野工作。最初我对自己的研究者身份有明确的认同，但不知不觉，慢慢产生了“我就是医患部医生”的感觉与认同。除了到医患部办公室旁边的患者接待室，参与谈判协商过程，笔者还参与了司法鉴定员、疫苗生产药厂的代理律师与医院组成的团队，对该医院疫苗注射的视频监控取证；跟随医院医生到北京尸检中心参加尸检；同医患部及外聘律师参加北京市某区人民法院庭审等等。除参与观察外，本研究的访谈对象还包括医院行政人员、患部工作人员、医护人员、患方相关人员，共计十四人。
笔者在田野过程中发现，在医患纠纷协商过程中，作为医患主体的涉事医生与患者通常是缺席的。实习期间，医患部共接待新发医患纠纷案28起，遗留下的医患纠纷3起。在这31起医疗纠纷案例中，患者本人未亲自到医患部的共18起，占比58%；而涉事医生未出现的案例共30起，占比97%。这不仅仅是涉事医生与患者在空间上的缺席，更主要的是他们失去话语权。
在患者与涉事医生双方缺席的情况下，患者家属与医院职能部门就接手了医疗纠纷的协商谈判权，这种谈判权首先是一种叙事权。如果患者已经死亡或由于病情等原因无法参与，其叙事权就完全归家属所有；要是患者存活，其家庭成员将视情况作出不同选择：要是患者的意见符合家庭利益，同意由家庭全权代表其处理医患纠纷；要是患者的意见不符合家庭利益，这时家庭其它成员往往会剥夺患者的叙事权。而根据组织制度与职能分工，医院的行政部门也接手了涉事医生在医患纠纷协商中的话语权。
“我们是没有问题的”
作为院方代表，以钱主任为首的医患部医生在与前来投诉的患者及其家属进行协商的过程中，会使用一些固定的叙事话语及套路，我将这种叙事话语称为“医院叙事中的脚本”。钱主任的医院叙事大体有两个叙事脚本：一是针对认定医院自身不存在医疗失误、无需承担责任的医疗事件所使用的叙事脚本；一是医院认定自身存在医疗过失，需要承担责任的叙事脚本。对于医院认定自身没有责任的医疗事件，钱主任在与患者及其家属协商沟通时，会特别注意强调其所代表的X医院“不存在医疗过失”的这一立场，所以他开场的第一句话是“我们是没有问题的”。自然，患者家属并不会因为钱主任的这一句话而放弃申诉，因此随后钱主任会针对患者的病痛体验进行原因分析，指出医学是有风险的，患者经受的疼痛、出血、呼吸不畅等不适及病情的反复乃至死亡在临床上都有一定的概率，属于合理范围。
这样就将患者及其家属对医疗产生不满的原因，归于概率与医学实践中不可避免的风险。这时可能会出现两种情况，其一，在患者家属不断驳斥，钱主任反复说明，代表医患双方的行政医生与患者家属在反复的沟通之后，家属认同了机构叙事中的概率说；其二，家属不认同概率说。
在家属认同了医疗事件是一种不得不面对的概率的情况下，由于医疗事件的原因不在于医院方，医院叙事开始朝着解决该事件的方向走去。“没有问题就不赔偿”，这是医院叙事中“医院对于该事件的态度”，当然这个态度总是被家属驳斥，不接受。因为尽管医院没有责任，但是医疗事件对患者及其家庭造成的影响却常常是很大的，否则也不会有家庭愿意花时间精力把事情推到医患纠纷这一步。在这种情况下，即便医院没有过错，但仍需要有一定的补偿，才能使投诉方停止纠缠与申诉。
案例
2015年5月，一位五十多岁的河北农村妇女因脑动脉瘤血栓入院，在神经外科做了手术，手术结束后发现病人脑中有两条血管被粉碎后的血栓堵塞了，只好进行二次手术通血管。疏通手术后不久，病人又出现了手脚不能控制的情况，检查发现病人的脑血管存在出血症状。医生告知家属需要进行开颅手术，并告知了手术的危险性。手术结束后，家属将病人接回河北老家，并未继续在医院住院观察，最终病人死在家中。
2015年7月28日上午，死者的丈夫、两个儿子，以及死者的两个弟弟共五人到医患部投诉。面对投诉的家属，钱主任说：“主刀的陈主任跟你们无怨无仇，肯定是不会害你们的。另外医院也实施了抢救，手术风险非常高，抢救无效病人死亡的情况很正常。所以我们医院的医疗没有问题。”
死者的一位弟弟说：“医院怎么也要给点精神损失费吧？姐姐有两个孩子，他们都是农民，家里比较穷，还欠着外债。现在母亲没有了，家里更困难了。就算不谈过失，不谈责任，医院也应该减免一下治疗的费用。另外，出于人道主义，医院还应该有一定的补偿。”之后，死者的丈夫提出了六到十万元的补偿要求。
听完家属的诉求，钱主任沉默了一会儿说：“专家委员会认为，这次医疗行为没有过失，医疗没有问题，所以不应该赔偿。但因为陈主任德高望重，所以我们今天才能坐在这里谈……我们的专家委员也讨论商量过了，你们的治疗费全部给退了，也是对家里人的一种帮助。另外我们也考虑补助你们8万块，你们看能不能接受这个结果。（不接受的话）可以走法律途径。”
之后钱主任等医患部的医生全部退出谈话室，交由家属们讨论确定是否接受这个方案。讨论结果，家属们接受了这一方案，医疗纠纷得到圆满解决。
对于这一结果，医院方是很满意的。因为在家属投诉的前一天，赵主任就已经从涉事医生陈主任那里知道了这件事情，并且了解了医疗的全过程，认定医院没有责任，但赵主任还是预期得给家属赔偿二十万元左右才能了事，他还给负责谈判的钱主任一个协调原则：“十万到二十万之间，就一次性谈妥；如果他们开口要三十万，那还可以再继续谈；要是开口五十万、一百万，那就只能走法律途径了。”家属接受了八万元的补偿建议，远低于赵主任的预期，因此他认为这一次谈判很成功。
当笔者问赵主任：“为什么医院没有责任，还要给补偿”时，他回答说：“家里突然失去了母亲，失去了劳动力，而且农村的家庭经济条件也不怎么好，医院出钱是要帮助家人度过失去亲人的难关。”赵主任表示，这家人太老实了，又那么可怜，自己宁愿他们多要点。但医院又不能主动给太多。主动给多了家属会怀疑自己是不是要太少了，一下“狮子大张口”，医院又很难办。
另外一种情况，要是患者及家属不认同医院叙事中的概率说，钱主任会进一步对于医院的医疗行为进行辩护：医院不存在医疗问题，之所以家庭认为有问题，是因为“你们不懂”。而且医疗事件经过了“专家鉴定”，因此医院不存在问题的结论是建立在专家与专业的技术权威之上，有科学的依据，这无疑是对家庭叙事的有力驳斥。
要是患者家属在面对专家及专业权威时不能无法进行有力的反驳，那么医院叙事会将谈判过程引向下一步，即没有问题就不赔偿；要是患者家属仍然不服，钱主任就会根据自己的经验，判断双方后续是否还有谈判协商的余地。如果有，那么下次再谈；如果没有，那么患者家属自己看着办，继续闹或诉诸法律诉讼都可以。
有一个案例，由于对医患部提供的解释与解决方案不满，在医院治疗过程中夭折的一个小男孩的家属到医院院长的办公室去闹，赵主任对笔者说：“反正我们是吃这碗饭的，每天做的事情就是这个，他们还是请假过来的，让他们闹去吧，我们就跟他们耗着，最后他们还是得乖乖地回来跟我们谈。”
由此可见，作为专门协商解决医患纠纷的部门，医患部的医生有足够的耐心来应对家属们的各种申诉行为。如果实在没有协商的余地，那么后续的流程很有可能转变为另外一种解决方式：行政调解或者司法审判。但大多情况下，患者及其家属还是愿意回到医院，找医患部协商解决，这样耗费的时间、精力小一点，回旋的余地也大。
“你认为医院应该承担责任，而我认为，应该让病人感到幸福就行。”
如果在事先向涉事医生及相关科室了解情况后，认定医院方在医疗事件中是有责任的，钱主任所使用的医院叙事脚本中的开场第一句话仍是，“我们没有问题”。也就是说，哪怕医院方意识到自身的医疗的确出现问题，但在医患纠纷协商过程中也不会主动承认，而是在患者及其家属有力的家庭叙事面前，才会被动承认。而且，一般医院方也仅仅承认自己承担“部分责任”，而不会承担医疗事件的全部责任，从而对患者及其家庭的赔偿也只能是“部分的赔偿”。这类叙事总是会受到患者家属的驳斥，最终医院不得不接受患者家属提出的赔偿要求。即便在这样的情况下，钱主任在医院叙事中也会着力强调，医院处于人道主义的立场最终给予了家庭这么高的赔偿，它远高于患者及家属所遭受的损失。诉求得到满足的情况下，患者家属并不太在意这些说辞，于是纠纷得到了妥善解决。
笔者与钱主任就此问题专门进行了一次长谈：
钱：对于那些没有出现医疗问题的事件，我都会特别严格地要求，为的是提升医疗质量。而真的有医疗问题的，我们反而要竭力去将医院的医疗责任降低到最小，甚至免责。
梅：为什么有了医疗问题反而要推卸责任？这不是太对不起患者了吗！
钱：这其实就是为患者考虑的，我要降低医疗责任的目的就是为了减轻患者心里的怨气，让他们接受医疗过程中可能出现的意外，不失去对医疗的信心。解决医患纠纷是要解决已经发生的问题，但是病人要面对的是将来的生活，不能让病人带着怨气，带着对医院和医生的不信任去面对将来的生活。医患部降低医疗上的责任，就是要让人们减少对医生、医院、医疗的怨气，使他们既对处理结果、赔偿结果满意，又不会带着对医院的怨气和不信任去生活。
梅：那医院这边不就没有承担应该承担的责任了吗？病人是不是很吃亏？比如本来应该赔偿十万，结果你减责以后只赔了两万，病人多亏！
钱：钱的多少并不重要。而且我们减责也不是说减少赔偿。（我们的目的是）既要让病人及家属对赔偿满意，还要让他们对医院满意，不会因为事故而对医院产生怨气。
梅：那你这不是在营造一种假象吗？让病人觉得自己很幸福的假象？
钱：不是假象，是他们真的会觉得幸福。病人永远不知道医疗对应的赔偿应该是多少，我们也不知道，因为并不存在客观、科学的赔偿数额。比如同样一个事故，发生在农民身上和发生在有钱、有地位的人身上，他们的诉求是完全不一样的。我们只能根据他们提出的赔偿要求，在医院可以接受的范围内提供相应的赔偿，同时通过减责的方式来增加病人的满意度。
梅：那医院岂不是逃避了责任吗？
钱：这是一个价值取向的问题，就像你认为是医院应该承担责任，而我认为是应该让病人感到幸福就行，如果能降低医院的成本最好了。
梅：我们说的这两种选择实际上在医患纠纷处理中都有，你说的这种以病人的要求为出发点，是你们在院内解决时的价值取向；而我说的针对医院的责任进行赔偿，就是法院或各种鉴定所采用的价值取向。
在医院有过失的医患纠纷中，存在两种价值取向：一是让医院承担其应当承担的责任，二是通过掩饰或刻意减轻医方的责任，使患者及其家属将医疗事件视为一种概率性的存在，最终减少患者及家属对医生、医院乃至医疗领域及日常生活中的不满，接受现实，增加幸福感。
在这两种取向中，钱主任无疑选择了后者。正如家庭叙事并不完全处于经济利益最大化的考虑，医院叙事也不完全是从医院的经济利益出发，为了减少医院的损失。医院主动承担的责任越大，赔偿的案例越多，数额越大，越会滋生与助长人们对医生及医院的不信任感，进而使医患关系进入一种恶性循环之中。当前紧张的医患关系，背后是否有面对强势的患者方，医院妥协让步而导致患者愈强的原因呢？
“医院在你身上的确出现了问题，我们也都承认”
在X医院，钱主任主要负责接待投诉与谈判，所以前述医院叙事脚本主要基于他处理的案例总结。赵主任只在钱主任应付不来时偶尔接待投诉。而也就是这偶尔的几次投诉案例，让笔者发现两人的医院叙事策略存在很大差异。以下是一起由赵主任接待的投诉案例：案例：
2013年，一名中年妇女因妇科疾病住在X医院妇科接受手术。由于主治医生的失误，手术过程中其一个血管或类似组织被堵塞，导致右肾出现肾积水。发现后，开始进行肾积水手术，结果手术失败了，右肾只能切除。
2015年8月17日上午，这位妇女与丈夫一起到医患部投诉。投诉过程中，妇女哭了好几次，不断说自己失去了右肾就像是失去了大半条命，自己连活下去的心都没有了，无论医院赔偿多少钱，她都是不愿意牺牲一个肾的。赵主任说：“你的这些痛苦我们都表示同情，医院在你身上的确出现了问题，我们也都承认。这不，我们不是找你和你爱人一起过来，谈谈如何解决这个问题的吗……不是光说你多痛苦就够了，你得有个具体的想法，这样我们才能选择哪一种解决方法啊！”妇女问如何解决，赵主任开始慢条斯理地说：“有四种解决方式：一万元以内院内解决；一万元以上，医患纠纷调解委员会一个月内解决，卫生行政部门一年解决，法院诉讼要一年……你们觉得你们的损失在一万以内吗？”妇女的丈夫回答：“怎么可能不到一万呢？！”赵主任说，“那就医调委，最快也是最方便的。”之后赵主任又开始对该名妇女讲了医院的保险机制，并告诉患者夫妇应该怎样向医调委提出申请，怎样准备材料，注意哪些事项，等等。
患者走的时候，赵主任跟着送出大楼，问：“你预期是要多少的赔偿呢？”患者说：“一百万。”赵主任说：“太高了，不靠谱。”患者反问：“多少靠谱呢？”赵主任回答：“二三十万吧。”
显然，赵主任与钱主任在处理医患纠纷过程中的叙事策略有很大的差异。在赵主任的叙事中，开门见山的第一句话不是钱主任的“我们没有问题”，而是主动承认医院存在医疗过失，以及给患者本人及其家庭带来的伤害与损失，并且表示医院会积极承担责任。
赵主任与钱主任之间另外一点明显的差别在于：钱主任是一个在前台与后台的身份角色差异很鲜明的人：在后台，他会认为自己代表医院所做的叙事，某些程度上根本就不合理；但是一到了前台，他就会是那个为了医院的利益与形象与家庭博弈的人。而赵主任在前台与后台的表现较为一致。即使是在前台，他也会将所有后台的内情告知病人及家属。在以上案例中，他就直接将医院的保险模式以及他认为患者向医调委提出多少赔偿要求比较靠谱全部告知了对方。
由此可见，医院叙事并非遵循统一的叙事脚本，负责接待投诉与谈判的行政医生不同，他们的叙事策略也会有很大差异。在满足患者及其家属诉求的同时，如何维护医院及涉事医生的形象，的确是医患部行政医生需要深入思考的问题。
“花钱就要得到满意的结果”?
代表医院的行政医生与患者家属凭借各自的策略，在谈判过程中竭力争取叙事主导权。在争夺过程中，医疗事件的真相已然不重要，而且确实并不存在一个独立于个体认知之外的事故真相能够被挖掘与还原。
对医患双方而言更为重要的是，如何能够通过不断地博弈、协商，共同建构出一个医疗真相，在此基础上确定各自是否应承担责任，以及责任的大小。最终通过签订协议书这一仪式性行为，将医疗纠纷案件引向一个双方都认可的结局。
在对医患纠纷协商过程有一个大体认识的同时，它也提出了另一些值得进一步思考的问题。
首先是人们对病痛与死亡的态度。在怀孕、分娩、临终等现象被医学化之间，孕妇流产、婴儿死亡、产妇的疼痛乃至出血死亡、老人的死亡是很正常的事情，人们很容易接受。然而医学化后，人们不再接受这些现象是不可避免的自然现象的看法，甚至作为概率出现也不被接受。不仅流产、死亡应该避免，甚至病人的疼痛也应该被消除。如何进行正确的疾病与死亡教育，区分正常的病痛体验与医疗事故造成的病痛、作为自然过程的衰老及死亡与作为医疗事故的死亡之间的差别，是减少医患纠纷发生的一个途径。
其次，是医疗市场化、商品化引发的问题。医疗服务被推向市场后，人们不再视医疗为一种治病救人的“仁术”，而将其等同于其它商品与服务：顾客花钱买医疗服务，希望得到满意的结果，如果不满意就可以要求索赔或“退货”，医患关系就这样转化成了服务的提供与消费关系。然而，疾病与医疗过程有很多未知，对医疗的消费也不同于其它服务或商品的消费。因此，医疗过程有很大的不确定性，然而，患者及其家属“花钱就要得到满意的结果”的逻辑却严重忽视了这种不确定性，一旦发生事故，就将其视为医生的道德或医术造成的。如何改变人们把医疗等同于其它商品与服务的看法，使人们重新接受医疗不确定性？
最后，无论是造成了伤残还是死亡，医疗事件对家庭的负面影响切实存在。但在医院方没有过失的情况下，作为一个市场化的医疗机构，医院有没有出于同情心进行“人道主义救助”的义务？救助会造成什么样的社会影响？尤其给医疗行业带来什么样的影响？这是需要我们进一步思考的问题。
也许我们更应该考虑的是如何完善社会保障体系，使因病致贫、因接受治疗失去经济来源的家庭得到救助，而不是由一个医疗机构担负人道救助的责任，即便出于同情与善意。
（本文涉及的地名、人名等均为化名。）
——完——
题图来源：视觉中国《正午7》已上市，点击阅读原文可购买
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