图文详解:冠心病心肌缺血的特异心电表现

 

心电图医生及临床医生不仅要掌握典型心肌缺血的心电图改变,同时也要掌握一些不典型的、少见的、特征的缺血性心电图表现。...



Wellens综合征、De Winter综合征、巨R波综合征和左主干急性闭塞“6+2现象”均为急性冠脉综合征(ACS)中比较少见、比较容易被忽视的特征性心电图表现。尽早识别并处理此类病变具有重要的临床意义。近日,在第31届长城心脏病学会议(GW-ICC 2020)虚拟会议上,来自厦门大学附属中山医院、厦门心脏中心的吴岳平教授进行了题为“冠心病心肌缺血特异的心电现象”的精彩讲座,对此进行了详细解答。
Wellens综合征
临床特点

1.心绞痛症状与心电图改变呈非同步性

不稳定型心绞痛(UA)发作病史或心绞痛发作在前,心电图T波改变在后,常出现在胸痛缓解后数小时或数天(多数在24h)内,即心绞痛发作后的无症状期。

2.心肌坏死生化标志物

 

大部分患者的心肌生化标记物正常,部分患者CTnT(I)轻度升高,诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。

3.影像学检查

部分Wellens综合征患者可出现左室前壁运动障得,可在数天或数周内逐渐恢复正常。心脏磁共振延迟成像(CMR-MDE)检查可发现小范围心肌坏死。

4.冠脉造影

多数患者的冠脉造影提示狭窄程度在50%-99%之间,多数伴有侧支供应前降支供血区心肌,但也有狭窄程度0.1mV及T波倒置,包括I、II、Ⅲ和aVF导联及V2-V6导联,其中V4-V6导联改变最明显,而V1和aVR导联ST段抬高,且aVR导联ST段抬高的幅度>V1导联。心电图学专家把这种心电图表现称为“6+2现象”,即广泛导联中至少有6个导联的ST段压低和2个导联的ST段抬高。

心电图特点(6+2现象)及机制

仅aVR导联呈ST段抬高,其他导联呈ST段压低;或aVR、V1导联呈ST段抬高、其它大多数导联ST段压低,但aVR导联ST段抬高> V1导联。

出现广泛导联ST段压低心电图表现可能的原因为在未发生左主干急性闭塞前,前降支或回旋支已发生严重的慢性狭窄,右冠状动脉与其形成良好侧支循环。

左主干与前降支近端闭塞的鉴别

1.LMD或三支病变

aVR、V1导联的ST段抬高,且aVR导联ST段抬高的幅度>V1导联;其他导联ST段压低(≥8)。

2.LAD近端闭塞

aVR、V1-V4导联ST段抬高且aVR导联的ST段抬高<V1导联的ST段抬高。

3.LAD远端闭塞

V3-V6、Ⅰ、aVL导联ST段抬高;aVR导联ST段压低,下壁导联ST段抬高(Ⅱ)。



临床意义

在临床上,左主干闭塞的发生率虽然很低,但患者预后差、死亡率高,因而对于左主干闭塞的ACS患者及时进行早期诊断十分重要。临床医生应掌握左主干病变的心电图特征,正确识别12导联心电图的典型“6+2现象”,从而作出快速诊断,以挽救更多患者。

病例

68岁男性,因“活动时胸骨后疼痛1月,加重1周”入院。既往高血压病史10余年。查体未见明显阳性体征,入院时心电图基本正常。

入院后第2天发生心脏骤停,复苏成功后心电图显示Ⅰ、aVL、V2-V6、Ⅱ、aVF导联ST段明显压低,aVR、V1导联ST段明显抬高,且aVR导联的ST段抬高>V1导联,高度提示左主干病变。急诊冠脉造影显示左主干闭塞。

结   语
ACS是严重危害人类健康的疾病,也是心脏性猝死的主要病因,早期诊断、早期治疗至关重要。

心电图在诊断和鉴别诊断中是最重要的、不可或缺的检查方法,心电图医生及临床医生不仅要掌握典型心肌缺血的心电图改变,同时也要掌握一些不典型的、少见的、特征的缺血性心电图表现。


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