胃食管反流病，如何对“症”治疗？ 临床必备

胃食管反流病，如何对“症”治疗？...





作者：高丽丽

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胃食管反流病（GERD）是胃内容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺引起的症状或并发症，其典型症状是烧心和反流，不典型症状有胸痛、上腹痛、腹胀、上腹部烧灼感、嗳气等，还伴随食管外症状如咳嗽、咽喉症状、鼻窦炎、复发性中耳炎、哮喘和牙蚀症等，合并食管裂孔疝者部分合并贫血。

GERD可分为糜烂性食管炎（EE）或反流性食管炎（RE）、非糜烂性食管炎（NERD）和Barrett食管（BE）。

治疗GERD常用药物有抑酸剂、抗酸剂、黏膜保护剂、促动力药物、胆汁结合剂、神经调节剂等。

研究显示，GERD治疗中最优胃酸抑制需在24h中使胃内pH＞4的时间达到16h，治疗药物可选用质子泵抑制剂（PPI）、钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）、H2受体拮抗剂（H2RA）、抗酸剂、黏膜保护剂。

PPI缓解GERD症状、愈合糜烂性食管炎的疗效优于H2受体拮抗剂（H2RA），是治疗GERD诱导缓解和维持治疗的首选药物。

新型抑酸剂钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）如伏诺拉生，通过竞争性阻断H+-K+-ATP酶中钾离子的活性而抑制胃酸分泌，其可促进食管炎黏膜愈合及缓解反流症状，且不劣于PPI。

《2020年中国GERD专家共识》中指出，PPI或P-CAB是治疗GERD的首选药物，单剂量治疗无效可改用双倍剂量，一种抑酸剂无效可尝试换用另一种药物。疗程为4-8周。

PPI双倍剂量治疗可使24h内胃内pH值＞4的时间持续15.6-20.4h；P-CAB双倍剂量时控制胃内pH值＞4的时间明显优于单倍剂量。

此外，维持治疗包括按需治疗和长期治疗。抑酸剂初始治疗有效的非糜烂性反流病（NERD）和轻度食管炎（洛杉矶分级为A和B级）者可采用按需治疗，PPI、P-CAB为首选药物，可很好地控制症状，尤其是NERD者；PPI或P-CAB停药后症状复发、重度食管炎（洛杉矶分级为C和D级）者通常需长期维持治疗。

《GERD外科诊疗共识（2019版）》中指出，对NERD 及轻度食管炎（LA- A 级和LA- B 级）停药后症状复发者，可采用PPI按需维持；重度食管炎（LA-C 级和LA- D 级）及BE患者通常需要PPI持续维持。抗酸剂如铝碳酸镁、磷酸铝凝胶、碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化铝、氢氧化镁、三硅酸镁、海藻酸盐等，可快速中和胃酸，升高胃pH，并覆盖和保护黏膜，能快速缓解反流、烧心症状，可用于GERD的对症治疗，但不主张长期使用，可短期使用。

注意事项：抗酸剂尤其是含铝剂可能引起骨质减少、软骨病、小细胞性贫血和神经毒性。可能造成反跳性的胃酸分泌增加。

黏膜保护剂如硫糖铝、铋剂，可快速中和胃酸、在受损黏膜表面形成保护膜以隔绝有害物质的侵袭，而保护黏膜，促进黏膜愈合。其药效持续时间较短，不能充分治愈食管炎及预防GERD 并发症。

注意事项：可引起消化不良、恶心、便秘、皮疹等。可选用促动力药物，其主要作用于胃肠道肌间神经丛，主要作用靶点包括乙酰胆碱酯酶、5-HT4受体、D2受体等，可增加食管下括约肌（LES）压力、刺激食管蠕动及增强食管收缩幅度、促进胃肠排空，并减少胃内容物食管反流及减少其在食管的暴露时间，进而改善消化不良、腹胀、嗳气、早饱等，抑制恶心、呕吐，减轻十二指肠胃反流对胃黏膜的损害，同时胃肠止痛等。

胃食管低动力状态是GERD的主要动力学特征，也是胃食管反流常见的诱发或加重因素，同时胃食管反流也可继发于胃肠排空障碍。促动力药联合抑酸剂对缓解GERD者的症状可能有效。

《2020年中国GERD专家共识》中指出，欧美国家较少用促动力药物治疗GERD，但亚洲国家较为普遍。日本和欧洲指南推荐促动力药物联合抑酸药物治疗部分GERD者，在改善症状上有一定补充作用，但不推荐单独使用促动力药物。美国指南指出不推荐使用促动力药物治疗GERD。

《GERD基层诊疗指南（2019年）》中指出，促动力药物不推荐单独用于GERD 的治疗，多与抑酸剂联用。《GERD中西医结合诊疗共识意见（2010）》中指出，对抑酸剂疗效不佳，特别是伴胃排空验迟的GERD可联用促动力药物。

常用药物有多巴胺D2受体拮抗剂如甲氧氯普胺，外周性多巴胺D2受体拮抗剂多潘立酮，选择性5-HT4受体激动剂如莫沙必利，多巴胺D2受体拮抗剂/乙酰胆碱酯酶抑制剂伊托必利， 5-HT4受体激动剂/多巴胺受体拮抗剂西尼必利，及胃动素受体激动剂如红霉素及类似物。

注意事项：不良反应有腹痛、腹泻、口干、心悸、心电图QT间期延长等。多潘立酮可使血催乳素水平升高，引起非哺乳期泌乳等。甲氧氯普胺易透过血脑屏障，可阻断中枢多巴胺受体而致锥体外系反应，尤其是老年者，引起困乏、易激、震颤、面肌痉挛、迟发性运动障碍等帕金森样症状；阻断垂体多巴胺受体后，可引起高泌乳素血症，致乳房胀痛、泌乳及月经不调等。

此外，消化酶制剂如复方阿嗪米特、复方消化酶等，可促进食糜消化分解和排空，改善消化不良症状及改善与进食相关的中上腹部饱胀、纳差等。黏膜保护剂、胆汁结合剂、促动力药物可用于以胆汁反流为主的GERD。

多数情况下反流通道（消化道和气道等）的酸暴露是致GERD出现症状和体征的主要原因。某些情况下，特别是在非糜烂性反流病（NERD）和食管外综合征中，弱酸反流、碱反流、气体反流及反流物中的胆汁、消化酶和食糜既是致GERD的病因也是其加重因素。此外，食管外症状的咽喉反流除受酸反流影响外，还与气体反流、非酸反流、胆汁和消化酶等因素有关。

食管对酸的高敏感性是难治性GERD

的重要发病机制之一，对久治不愈或反复发作者，应考虑精神心理因素可能，焦虑和抑郁等心理状态可增强患者对GERD

症状的感受性并致其生活质量进一步下降，这种现象在NERD者中更常见。

此外，精神心理疾病（如焦虑、抑郁等）可有某些GERD症状表现，或加重原有GERD症状并致PPI疗效不佳，形成恶性循环。

神经调节剂可用于伴有抑郁或焦虑症状的GERD

者的治疗。其主要作用于中枢神经系统，可降低内脏高敏感、减轻疼痛和不适感、缓解焦虑和抑郁情绪及改善睡眠。如三环类/四环类抗抑郁药物、选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）、选择性5-HT及NE再摄取抑制剂（SNRIs）、多巴胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素能和特异性5-HT能抗抑郁物（NaSSAs）、苯二氮䓬类药物等。

注意事项：有癫痫症者慎用SSRIs、SNRIs。注意三环类抗抑郁药物、SNRIs的心脏不良反应如心电图异常、心率增加、心律失常、Q-T延长等。胃食管反流性咳嗽（GERC）是胃酸和其他胃内容物反流入食管，致以慢性咳嗽为唯一或主要症状的临床综合征，大多发生在日间，以餐中或餐后明显，入睡后大多消失，进食酸性、油腻食物及处于直立位或体位变换时易诱发或加重咳嗽。

其危险因素有高龄、男性、肥胖、体力劳动、药物、家族史、吸烟、酗酒、心身疾病、社会因素等，弱酸或弱碱等异常非酸反流（如胆汁反流）也与部分GERC的发生有关。

GERC治疗药物主要是抑酸剂、促动力药物、神经因子调节剂等，尤其是前两者，而神经调节剂（如巴氯芬、加巴喷丁）主要用于难治性GERC的治疗，巴氯芬、加巴喷丁可抑制一过性食管下括约肌松弛（TLESR）以减少胃食管反流发生频率，或降低咳嗽中枢的敏感性，及非特异性镇咳作用，很少单独使用。

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