专家访谈｜姜小飞：精于“器”、探于“惑”，臻于“未”——第四届粤港澳大湾区结构性心脏病论坛会后专访

金秋10月，相约“珠海”；论道、争鸣，聚焦热点，智慧满堂；新朋、老友，交流碰撞，共探未来；......备受业...





金秋10月，相约“珠海”；

论道、争鸣，聚焦热点，智慧满堂；

新朋、老友，交流碰撞，共探未来；

......

备受业内关注的第四届粤港澳大湾区结构性心脏病论坛已于10月31日圆满落幕，本次大会不仅有着强大的专家阵容，对国内外结构性心脏病领域前沿学术的思考、众多专家及医师临床经验的分享，更有对国内结构性心脏病领域不断探索的激情与美好希冀！时光飞逝，短短4年，粤港澳大湾区结构性心脏病论坛，在珠海市人民医院姜小飞教授团队以及国内专家等共同努力下，已成为国内具有一定影响力的区域学术峰会。作为秉承持续探索、紧跟领域前沿、臻于至善等理念的结构性心脏病论坛，是否可作为结构性心脏病领域“缩影”，折射出该领域的发展现状与未来？在大会热烈开展的氛围中，《门诊》在会议现场特邀本届大会组织者之一、珠海市人民医院姜小飞教授，在畅谈本次会议发展历程的同时，“以小见大”，聚焦器械创新、临床热议话题等，分享自我观点，展望先天性心脏病（简称先心病）领域的发展方向。

《门诊》：至今，粤港澳大湾区结构性心脏病论坛已成功举办4届，作为重要组织者之一，您认为大会在4年的发展中，发生了哪些重要变化？对于结构性心脏病领域的发展具有怎样的重要意义？

姜小飞教授：2017年，本中心结构性心脏病治疗开展情况一片向好，并在广东省具有一定代表性。在这种背景下，为联合有志之士协力推动结构性心脏病工作向纵深方向发展，我院结构性心脏病团队承办的首届“珠江西岸结构性心脏病论坛”成功落地珠海，当时会议整体规模较小。2019年，本中心结构性心脏病领域手术量进一步增加，并在TAVI、左心耳封堵等方面，均作出了一定的成绩；为进一步交流、拥抱、普及新技术、新项目等，会议名称扩展为“粤港澳大湾区结构性心脏病论坛”，由广东省人民医院陈纪言教授担任大会主席。2020年，本论坛继续“前行”，在国内专家鼎力支持下，规模空前庞大。

历经4年的栉风沐雨，小小的城市会俨然已成为国内具有一定影响力的区域会。“骐骥一跃，非一日之功”，此等成绩的取得，与本中心临床工作开展的日益繁盛密不可分。2020年，本中心在短短的1年内，TAVI手术量一路跃升，从2019年3月首例成功开展至今，手术总例数已累计超过30余例，并且目前尚无一例死亡，或者出现重大并发症、封堵器脱落等病例，位列广东省第二名。

临床工作的日益细致化，为学术会议提供了有力的支撑；大会的日益兴盛，进一步带动整个科室、学科的经营与建设。在整个4年中，大会、科室/学科间相辅相成，在良性循环中共同成长与进步，不断迈向新的台阶！

从2017至2020年，在结构性心脏病领域关注点变化的同时，会议主题、热点也随之俱进。在国内结构性心脏病领域，先心病介入治疗是最早涉足、探索、发展的方向。会议早期，先心病介入技术已然成熟，重点内容则聚焦于技术的普及；在第一步成功踏出的基础上，会议后期，重点内容进一步演变为器械优化的探讨，即不同类型封堵器对患者预后的影响。近年来，瓣膜介入治疗、左心耳封堵等纷纷涌现、不断发展，成为结构性心脏病领域一大热议话题。对此，会议同样“不曾缺席”，在日程安排上完美覆盖，分别邀请国内顶尖专家前来授课。

作为结构性心脏病领域的缩影，会议内容的变迁一定程度上可折射出整个领域前沿的变化。未来，在区域会日益发展为国家级会议的过程中，相信通过新型国产封堵器及相关技术、经验等的推广与普及，势必可使整个先心病等结构性心脏病领域呈现一派更加繁荣之景！《门诊》：与既往指南或专家共识不同，《ESC 2019 EHRA/EAPCI经导管左心耳封堵专家共识》中，强调了“超早期预防”（有高风险发展为房颤、目前无房颤的ASD患者）左心耳封堵患者的获益。您作为结构性心脏病介入领域的领军人物，如何看待预防性“左心耳封堵+房缺封堵”一站式治疗？

姜小飞教授：房间隔缺损（ASD），作为一种最常见的成人先心病，病程进展及治疗过程中出现的房颤事件是目前一大热议话题。临床中，即使是ASD封堵术后的患者，未来仍面临着继续房颤或新发房颤的风险。射频消融、冷冻消融、左心耳封堵术作为房颤患者症状控制或卒中预防的治疗策略，均需穿刺房间隔；对于ASD封堵术后发生房颤者，再次穿刺房间隔难度和风险将显著增加。

《ESC 2019 EHRA/EAPCI经导管左心耳封堵专家共识》中提出了左心耳封堵适应证的亚组，即不伴有房颤的ASD患者，若满足高危房颤条件时，仍然是左心耳封堵术的适应证。既往研究结果显示，对于中老年人、双心房明显扩大、既往有房性心律失常病史及缺损巨大的ASD患者，其封堵治疗后容易发生房颤事件，应提高警惕。对于高风险发展为房颤的ASD患者，经验丰富的术者在进行经导管ASD封堵的同时，同期“一站式”行经导管左心耳封堵术，既能闭合ASD，纠正血流动力学障碍；亦能最大程度的降低脑卒中的发生几率，达到ASD治疗“一箭双雕”的目的，称之为左心耳封堵的 “超早期预防”。但需要注意的是，“超早期预防”手术尚缺乏大样本量的数据支持，需严格筛选患者，在最大程度上使此类患者获益的同时，应规避无意义的“一站式”手术的“滥用”。当然，为避免/降低未来再次穿刺房间隔的困难性，除所谓的“超早期预防”，也可以在封堵器研发方面做出突破，比如单铆ASD封堵器、生物可降解封堵器。

《门诊》：您在结构性心脏病领域深耕多年，您认为MemoCarna氧化膜单铆房间隔缺损封堵器相较于既往封堵器具有怎样的优势？MemoCarna氧化膜单铆房间隔缺损封堵器在国内刚刚上市，贵中心已应用其成功救治10多例ASD患者，在国内位居前列，能否请您结合此前的手术经验，分享新型房间隔缺损封堵器的使用体验？

姜小飞教授：新型封堵器临床应用数量的不断积累，一方面，与国内惠及民生的医保政策密不可分，一定程度上可减轻患者新型封堵器应用的经济负担；另一方面，则在于器械优异的设计工艺。临床中，对于已行房间隔缺损封堵的患者，再次穿刺房间隔难度将大大增加；这种情况下，新型封堵器的出现，提供了一定解决方案：MemoCarna氧化膜单铆ASD封堵器左盘编织网采用曼陀罗花型编织工艺，少了一个铆头，过鞘时可降低金属物质的“阻塞”，未来再次穿刺房间隔难度显著降低。此外，编织材料采用氧化膜表面处理工艺，可有效减少镍离子析出，降低患者过敏等不良事件发生率。

对于临床术者，MemoCarna氧化膜单铆ASD封堵器与普通封堵器间的差异，更多体现在“操作习惯”上。在封堵器位置识别方面，对于传统封堵器，左盘面最顶端存在一个铆，术中则可依据此标志判断封堵器的具体位置；对于新型封堵器，左盘面无铆，术中能通过加大X透射量，观察封堵器的具体位置。在封堵器释放过程中，应“温柔”操作封堵器左、右盘面；例如，在左盘面打开、拉至房间隔缺损处过程中，术者力量不应太大；在释放右盘面时，不应拉得太紧。

在ASD介入技术日益成熟、国产器械不断优化的基础上，依据介入手术适应证选择适当的患者是确保手术成功的关键。ASD介入治疗适应证，包括4点内容：

1. 缺损直径大小：一般应处于5-34 mm。有时，房间隔缺损直径虽仅有5 mm，但需仔细识别是否为塞孔型房间隔缺损、是否合并膜部瘤或膨胀瘤。
2. 房间隔缺损位置：缺损边缘至冠状静脉窦，上、下腔静脉及肺静脉的距离≥5 mm；至房室瓣≥7 mm。
3. 年龄：根据中国专家共识，年龄>3岁是相对适应证、>5岁是绝对适应证。
4. 不合并必须外科手术的其他心脏畸形，如肺静脉异位引流。

《门诊》：随着结构性心脏病领域的不断发展，左心耳封堵、经导管二尖瓣夹合术等技术不断兴起，但随之而来的医源性房间隔缺损（iASD）却未引起重视，您如何看待iASD对患者预后带来的影响？对于此类患者如何确定是否需要进行封堵？

姜小飞教授：房间隔穿刺技术是心脏介入治疗中关键的技术之一，很多常见的介入手术如房颤射频消融、二尖瓣球囊扩张和左心耳封堵术等都需要房间隔穿刺建立治疗通路。与先天性ASD不同，手术造成的创伤性ASD，可引发炎症反应、血小板聚集等环节，最后产生内膜化、组织修复。研究资料显示，iASD绝大部分可于术后3-6个月自主修复。当然，某些情况下，部分患者于术后半年或1年检查中仍可发现遗留的房间隔缺损。对于这种情况，不能单纯仅看缺损直径大小，应积极关注缺损相关的功能性指标，可行发泡实验；如果实验显示阳性（右向左分流），且患者合并一些症状，则其未来脑卒中风险较高，应采取封堵介入治疗。目前，国内在iASD方面，并不存在“术后立即封堵”概念。一般情况下，建议患者术后6个月进行复查，如果存在房间隔缺损，应结合功能性指标等，制定恰当合理的策略。《门诊》：您认为在先心病，特别在房间隔缺损封堵领域，未来的发展方向如何？与此同时，您对大会的未来发展有何期待？

姜小飞教授：在先天性心脏病领域，技术与器械日渐成熟的基础上，未来的发展方向集中在器械优化及标准化建设两大方向。器械优化方面，以“未来易于房间隔穿刺”为发展核心点，具体体现在：

1. 未来能否在单铆的基础上进一步无铆化。
2. 对于房间隔缺损封堵器，支撑力是一大重要因素。临床中，“房缺伞要硬、室缺伞要软”是业内人士一致公认的观点。那么，在封堵器的设计方面，需要考量和平衡，定能使之更加突出。
3. 生物可降解封堵器：植入体内后可逐渐降解并被自身组织代替，不需要在体内永久停留，相比传统不可降解封堵器更具优势。

而在标准化建设方面，相较于冠心病领域，先心病介入手术数量较少。调查显示，目前广东省1年先心病封堵治疗>100台的医院为数不多。在这种背景下，先心病介入技术一定会集中在一些大型中心，并未放宽至基层医院。那么，在技术标准化方面，小型中心的医师可去大型中心培训基地参与培训，提升临床实践能力，为后续手术的单独开展奠定基础。

中国因具有庞大基数的患者人群和极具智慧的器械研发公司，其先心病发展状况可作为整个世界态势发展的“观望口”。“天行健，君子以自强不息。”先行者们开创了令人瞩目的事业，我国年轻一代的医学工作者则一定会继承和发扬自强不息的光荣传统，使我国先心病介入领域获得更大发展！在这样一个创新求发展的年代，会议形式与内容将会与之俱进，在追求梦想的路上，我们不会止步！

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