干货：三个案例告诉您，新三大常规究竟是雪中送炭，还是画蛇添足？！
满满的干货，建议收藏...
发热是门诊最常见的主诉之一，当一个患者发热时，从一线大夫的角度而言，永远考虑的是：是细菌还是病毒感染？还是其它非典型病原体？感染的严重程度如何？治疗后效果如何监测？
为了回答这些问题，临床和检验医生们一直都在寻找相应的工具：感染标志物。从最传统的症状、体征，到血常规、血常规+CRP联检，再到当下的“新三大常规”血常规/CRP/SAA三联检，感染标志物已从单个指标检测到联合检测、综合判断发展。为何联检会成为趋势？就如《感染相关生物标志物临床意义解读专家共识》[1]中所强调的，“需要指出的是，没有任何一个生物标志物是绝对敏感又绝对特异的……只有结合、参照患者的临床表现与其它实验室检查结果，才能做出正确的判断”。故在感染诊断领域，联检成为现下最为可靠的选择。“新三大常规”，即血常规/CRP/SAA三联检现已被广泛认可，关于SAA的基本特性、临床意义描述等亦已有珠玉在前，笔者在此不再赘述；同时，也有关于CRP/SAA不同cut-off值下如何判断感染类型的文章，以下的判断标准相信也是广为所知的：
然而，事实上，虽有诸多文献资料在前，但仍会见到有老师发出疑问，“三联检是否有真实的临床意义”？也会有许多同行自我质疑，“新三大常规是否仅是为了多增加一个收费项目而已”？这说明，仅有以上的描述性资料，对于一个新的联检项目而言是不太足够的，最容易理解、也最容易让一线大夫所接受的，应当是结合病例，明明白白的告诉大家，有哪些场景，三联检是可以真正给一线大夫带来帮助的。而此类结合病例的交流资料，笔者在线上搜索很久，仍未能找到。故在此，帝迈生物学术市场部拟抛砖引玉，试着结合病例分析，跟各位一线老师沟通交流下新三大常规的临床应用场景，以及在此场景下，相比已然常规化的血常规+CRP二联检，血常规/CRP/SAA三联检的优势，究竟在哪~
案例一
血常规+CRP难以解答的问题1：（常见场景）发热患者，但当血象及CRP变化均不典型时，如何鉴别细菌还是病毒感染？
辅助检查结果：门诊查血常规及CRP示白细胞总数正常，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例正常，CRP为15mg/L。
问题：患者是细菌还是病毒感染可能性大？
病例分析：
患者低热，全身症状不明显、无脓痰、无扁桃体化脓等体征，且血象也不高，似乎是病毒感染的可能性较大。但又见中性粒细胞比例临界高值、CRP也有轻度升高（ps:对于儿童，CRP正常值为25mg/L时提示细菌感染，10-25mg/L时病毒或细菌均有可能），似乎也有细菌感染的可能。
那么，究竟是细菌还是病毒感染？两者似乎均有可能，所以，如果仅有以上的辅助检查结果，大夫是难以判断的，但如果该患者同时使用了三联检一体机检测，新三大常规结果同时回报如下：
假设第一种情况：
在此类临床场景情况下，血常规/CRP/SAA三联检即可显示出其优势所在。因如果仅有血常规和CRP检测值，若两者均处于临界值，则很难判断；而两者均处于临界值的情况，在临床上并不少见！不按“书”生病，才是临床实践的真实日常~
那么，或有老师会问，不是已经考虑为细菌感染可能性大了吗，此患者为何还会出现SAA明显升高，而CRP仅是轻度升高的情况？CRP对于细菌感染不也是比较敏感的吗？——确实如此，对此，可能是由于SAA和CRP两指标，在感染后升高达峰值的时间不同，据报道，SAA在感染后12小时即可达到峰值[5-6]，而CRP一般认为需要24-48h才能达到高峰。即SAA在感染后比CRP更快达到峰值，能予以较早的提示，具体到对于此例患者而言，如后续继续动态复查，或可发现CRP在后续病程里进一步升高。
假设第二种情况：SAA结果回报：80mg/L，新三大常规检测结果如下：
但加入SAA后，SAA结果回报仅轻度升高，作为感染的敏感指标，我们知道SAA在感染后会快速升高达峰（12小时达峰，无论细菌病毒），且在细菌感染时升高程度更为明显【可参考以上上海交通大学附属医院、杭州市儿童医院的研究报告结果所示】，而此例患者，发热1天SAA仍仅在轻度升高的范围，如为细菌感染，SAA的升高程度或应在100mg/L以上的水平可能性大；故综合考虑，考虑为病毒感染可能性。
从第一个案例可以看到，对于发热患者，当血象和CRP变化均不甚典型时，SAA可予以补充另外一个维度的参考：SAA高值更支持细菌感染、或重症的病毒感染；而SAA低值更考虑为病毒感染可能。故新三常规可更好的辅助判断为细菌还是病毒感染，以便更好针对性用药治疗。而血常规和CRP变化均不典型，恰恰也是临床上常遇见的场景之一！
案例2：
血常规+CRP难以解答的问题2：患者确诊为病毒感染，如何评估判断严重程度？
患儿A：4岁，体温38°C ，血常规检查白细胞正常，CRP稍高为18mg/L；
患儿B：4岁，体温38°C ，血常规检查白细胞正常，CRP稍高为12mg/L。
也就是说，两患儿除CRP检测值虽略有差别、但均仅为轻度升高以外，其余症状、体征等基本相同，在此情况下，如何去判断哪个患儿病情可能更重、更需要留意？
如仅有以上检查结果，这个问题似乎较难以回答，但若两患者均同时使用帝迈生物三联检一体机检测，SAA结果回报如下：
患儿A：SAA检测结果为120mg/L；
患儿B：SAA检测结果为550mg/L。
那么，从SAA的检测结果来看，明显患儿B的感染严重程度会更高，需更加留意。因SAA的升高与感染的严重程度呈正相关，如昆明医学院杨兰辉、苏艳丹老师等人的研究显示[7]，重症手足口病与普通组手足口病，其SAA水平存在明显差别：
应密切关注具有哪些临床表现、检验结果的患儿，其可能提示在短期内发展为危重病例，检验结果中提及外周血白细胞计数、血小板计数、高血糖等，但未提及CRP，可能因CRP本身对病毒感染并不敏感有关，故未能在其中发挥早期的提示作用。而SAA就本身生物学特性而言，其与CRP相比，对于病毒感染是更为敏感的，SAA或能在此领域发挥更好的警示作用，希望后续有进一步研究确认。
案例3：
患者确诊为病毒感染，但症状体征、血常规/CRP无明显变化情况下，如何评估病情变化、治疗效果？
如图中病例所示，对于诊断为病毒感染的患者而言，如仅有血常规+CRP的检测结果，很多情况下是较难以去快速评估治疗效果、病情变化的，因为血常规的变化较慢，而CRP本身对于病毒感染的辅助判断是缺乏相应能力的。但如果此患者同时查了SAA，就诊前后的SAA变化，可以更方便的提示不同的预后、大夫应分别予以何种处理。
划重点：
1.SAA对于无论是病毒感染还是细菌感染均敏感，而CRP仅对细菌感染较为敏感，故当为病毒感染时，SAA的变化趋势更能反映感染的严重程度变化；
2.SAA半衰期约50min,而CRP体内半衰期约19小时，故无论是细菌抑或病毒感染，SAA更能快速反映病情变化。
从以上三个案例可以看到，“新三大常规”血常规/CRP/SAA三联检，在以上门急诊的常见场景中均可以发挥其自身优势所在，有效弥补血常规/CRP在病毒感染鉴别诊断、感染的严重程度、治疗效果/病情进展监测方面的不足。
帝迈生物，现已经上市的新品DM79X——血常规/CRP/SAA血液免疫三联检一体机，除了解决行业内广为关注的实测HCT校正，以保障准确性之外，还具有一分钟一步解决三联检需求，操作便利、占地空间小等特点。深圳帝迈三联检一体机，更多高精尖功能，等您来翻牌~
欢迎微信搜索
帝迈生物、CRP、SAA
了解更多帝迈的故事~
联检一体机，就是帝迈~
▲
▲
【参考文献】1.感染相关生物标志物临床意义解读专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2017(4).
2.血清淀粉样蛋白A在感染性疾病中临床应用的专家共识[J].中华检验医学杂志，2019.
3.杨剑敏,叶辉, 张泓. CRP和SAA在儿童上呼吸道感染中的鉴别诊断价值[J]. 检验医学(8期):679-680.
4.陈捷,吴素玲,血清淀粉样蛋白 A 和超敏 C 反应蛋白在小儿呼吸道 感染早期诊断中的应用[J].中华全科医学，2020（11）
5.田月如,李巍,叶志成，等.血清淀粉样蛋白 A 和C 反应蛋白检测 在儿童感染性疾病诊断中的应用［J］.检验医学，2017，32( 5) : 382-385．
6.黎艳聪,张杰斯,郭超文,等.血清淀粉样蛋白 A 在慢性阻塞性肺 疾病急性加重期中的应用价值.实用医学杂志，2017，33（14）：2349-2352
7.杨兰辉, 苏艳丹, 丁恒 等. C‐反应蛋白和淀粉样蛋白A 在手足口病诊疗中的应用研究，检验医学与临床2012 ,11(22),2838-2839
8.王卫平，《儿科学》（第8版），人民卫生出版社，2013
9.《“CRP、SAA、PCT”，感染三剑客到底怎么用？》，检验医学网公众号，2017-12-20
编辑：player 审校：Rose
关注 检验医学网
微信扫一扫关注公众号
