单用胰岛素血糖波动大？联合这种口服药，平稳有效控糖早安血糖案例_【idiabetes】

对于很多长病程2型糖尿病患者来说，若血糖控制不佳，最终不可避免地需要使用胰岛素治疗。但是，单用胰岛素治疗就能控制好血糖吗？未必。不信看看下面这个病例。...

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编者按

对于很多长病程2型糖尿病患者来说，若血糖控制不佳，最终不可避免地需要使用胰岛素治疗。但是，单用胰岛素治疗就能控制好血糖吗？未必。不信看看下面这个病例。本期2020早安血糖FPG临床诊疗技能提升项目的案例由苏州市立医院内分泌科王飞主任医师提供，点评专家为南方医科大学南方医院内分泌代谢科主任薛耀明教授。

王飞

薛耀明

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王医师首先分享了60例门诊2型糖尿病患者空腹血糖（FPG）管理现状问卷调查情况。结果发现，68%的患者检测了FPG，不达标者（FPG>7.0 mmol/L）高达84%。在本次调查的2型糖尿病患者中，DPP-4抑制剂单用或联合二甲双胍是针对FPG有效控制使用率较高的方案，应用比例达42%。鉴于FPG对血糖达标的贡献大，且其水平升高危害诸多，故控制好FPG非常重要。本次展示的案例中，患者先后使用多种口服降糖药血糖控制不佳，后单用胰岛素血糖波动大且时有低血糖反应，这种情况下如何加用口服降糖药？我们一起来看看。

病史及基本情况

患者女，71岁，因“血糖升高15年，下肢浮肿半年”就诊。患者15年前体检时发现血糖升高，予格列齐特治疗，开始5年血糖控制尚可，此后血糖逐渐升高，不断调整降糖药物，先后使用二甲双胍、格列美脲、吡格列酮，4年前加用胰岛素治疗。半年前出现双下肢浮肿，遂停吡格列酮，此后血糖逐渐上升，波动较大（10~18 mmol/L），时有低血糖反应，故就诊。既往有高血压病、高脂血症病史20年，曾因口服阿卡波糖腹胀明显而停用。父亲有糖尿病。

检查：体重67 kg，BMI 27.5 kg/m2。HbA1c 8.5%，FPG 8.8 mmol/L，餐后2小时血糖13.7 mmol/L。血、尿常规正常，尿白蛋白/肌酐比值0.085，尿糖阴性。C肽释放试验：空腹C肽0.94 ng/ml，餐后2小时C肽2.55 ng/ml。血脂：LDL-C 2.46 mmol/L，HDL-C 0.98 mmol/L。肝功能：总胆红素、谷丙转氨酶、白蛋白等在正常范围。肾功能：肌酐86 μmol/L。眼底检查示视网膜病变Ⅲ期，肌电图示周围神经病变。心电图、颈部及腹部超声正常。

临床诊断

初步诊断为2型糖尿病、糖尿病肾病Ⅳ期、糖尿病视网膜病变Ⅲ期、糖尿病周围神经病变；高血压病；高脂血症。

治疗方案

在指导患者进行糖尿病饮食、控制体重与合理运动等生活方式干预的基础上，调整降糖治疗方案。入院后予以患者门冬胰岛素30 28u联合口服二甲双胍0.5 g bid治疗，空腹及餐后血糖水平仍较高；第2天胰岛素治疗剂量不变，将二甲双胍换为二甲双胍维格列汀片（宜合瑞®）850 mg/50 mg bid治疗，餐后血糖下降较明显；故从第3天起，将门冬胰岛素30剂量下调至22u，二甲双胍维格列汀片剂量维持不变，至第5天空腹和餐后血糖均控制达标（表1）。HbA1c降至7.6%。

表1. 患者血糖监测情况

王医师总结，该患者经过治疗，血糖得到有效控制，体重减少1 kg，FPG有较明显改善，血糖稳定，且治疗过程中无不良反应。因此，维格列汀联合胰岛素治疗可以使患者血糖尽早达标，尽早获益。

专家点评

薛耀明南方医科大学南方医院

作者对病例的描述详实，将患者发病时间、发病初始使用药物的种类及时间均作了描述。后患者因为血糖升高而不断调整降糖药物种类，作者也将其间所用各种药物的种类一一列出，如二甲双胍、格列美脲、吡格列酮等。对于本次就诊原因——双下肢浮肿及近期血糖控制情况均有一定的描述。既往史及家族史均有相应记录。因此，病史记录较为完整。存在问题的地方是，患者门诊治疗期间时有低血糖反应出现，可补充近半年使用的胰岛素种类与剂量、合并口服降糖药物使用情况、低血糖反应发生的时间段、有无测血糖、有无引起低血糖的诱因等。此外，既往史中未提及高血压和高脂血症的用药情况。

通过辅助检查结果可以了解到患者虽然目前已使用胰岛素治疗，但血糖控制仍不理想（HbA1c 8.5%），胰岛功能受损，空腹C肽降低，但进餐后C肽水平尚可。检查结果显示尿蛋白升高和眼底渗出，肌电图显示神经传导异常。存在的问题：①尿白蛋白/肌酐比值0.085未写明单位，是否参考范围与指南提及的单位不同？是否存在白蛋白尿？②糖尿病视网膜病变Ⅲ期，若有眼底照片证据更好。

根据检查结果，目前“2型糖尿病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变”诊断明确、依据充分，因上述诊断清晰，故未进行鉴别诊断。存在的问题：①在给出初步诊断之前，增加病例特点总结将更加完美；②糖尿病肾病Ⅳ期，如何诊断？尿白蛋白/肌酐比值0.085？③高血压病未进行分期和危险分级。

治疗方案比较合理，基本符合《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》的要求，在用药上充分结合患者病情及胰岛功能等病例特点。存在的问题：①初步诊断中有高血压病、高脂血症，但未列出相应的治疗药物；②患者门诊治疗期间有低血糖反应，选用门冬胰岛素30联合口服降糖药物，有无低血糖反应？如何避免低血糖？

该病例对患者治疗后自我血糖监测和HbA1c的随访，均显示该治疗方案使患者的血糖控制得到明显改善，而且相关结果真实可靠。存在的问题：①需补充随访中HbA1c复查的时间点；②建议随访下肢浮肿改善情况。

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