20 岁酮症酸中毒患者补液 4000 mL 后,心律失常!怎么办?

 

你会判断吗?...



感谢丁香园站友 @急诊狼人 提供的优质病例。

曾记得国内一个比较出名的内分泌专家说,「我就没见过高渗高血糖死人的」。

这句话影响我很大,此后在内分泌两个月,确实一例都没见到因为高渗高血糖死亡的患者。

当回到急诊科,接诊了很多例,也许是因为现在糖尿病患者都注意管理血糖了,很少见到因为糖尿病高渗高血糖死亡的,所以我也一直坚持认为,高渗高血糖状态的患者只要注意,不会出现死亡。

一直到 3 天前的夜班,遇到了一位 20 岁的酮症酸中毒的患者,我才明白,高渗高血糖的凶险程度绝对不亚于脓毒血症。「酮症酸中毒死亡率还是小于高渗高血糖的,可这一例也足够让我瑟瑟发抖。」现在汇报如下:

从接夜班开始讲起......

监护室白班医生交接班说「患者男,20 岁,既往胰腺炎入院治疗,这次因为酮症酸中毒入院,前面已经补了 2500 mL 液体,我给又下了 1500 mL,晚上你再给测个血气看看吧?」

「好的,那我 20:00 给测个血气」。

20:00 第一张血气

因为病房有抢救,我急急忙忙去了病房,在病房接手了一个患者,处理完,让研究生去测了这个酮症酸中毒患者的第一张血气,血气如下:

图源:作者提供


根据血气,我能看到的:

PH 7.2,PCO₂ 18.9,HCO₃- 7.2,「代酸呼碱代偿,不用补充碳酸氢钠」。

酮体过高「尿酮体 3+」,尿量过多导致的可能性大。

血钾 3.62 mmol/L、血糖 7.9 mmol/L「患者低血钾、低血糖」。

立即给予「 5%  葡萄糖 500 mL +  胰岛素  8u +  氯化钾  15 mL」给予胰岛素欠一些,升高血糖,补充氯化钾,防止低血钾。

可能是由于我对酮症酸中毒的严重性,认识不足,没有预测到此后的发展,可是我认为处理的,也说的过去!

当时心电监护,心率 110  次/分、呼吸 20  次/分、血压 110/80 mmhg、血氧饱和度 100% 。

查体:嗜睡状态,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音,心律齐,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。

当时感觉病人还好,我就慢悠悠的「回顾病史」。现在回忆起来,自己给自己挖了个大坑!

门诊 11 点测过肝肾功,当时血糖 13.66 mmol/L、血钾 3.88 mmol/L、血钙 1.60 mmol/L、血钠 134 mmol/L,肝功正常,凝血正常,心标及 BNP 正常,血气 pH 6.9,  二氧化碳分压测不出。

门诊给予了碳酸氢钠、大量葡萄糖注射液治疗,导致了血钠浓度的下降,但是门诊的处理很优秀,患者的血糖低,可能与下级医院处理后有关。

我看到的患者的状态是经过下级医院、急诊留观室、白班监护室医生处理后的,液体总入量已达 4000 mL。

我看到的血气,我认为还可以,不需要特殊的处理了。我就回了休息室。

接近晚 10 点护士反复催我,要给这个病人置个深静脉,因为液体进不去。

置股静脉的时候,发现患者股静脉膨胀的不是很好。

置管后我再次回到休息室。

凌晨 2:00 第二张血气

凌晨 2 点护士一个电话,开启了噩梦!

护士:「15 床,患者心率很快 140 多,快过来。」

立刻起床,到达监护室。

喊醒患者,患者自诉难受。

站在病床面前,心率飙升到 160,呼吸 30 次/分。

立即嘱完善血气检查,深静脉补充 5%  葡萄糖 500 mL +  氯化钾 15 mL +  胰岛素 8U、电解质 500 mL + 15 mL 氯化钾、氯化钾 30 mL +  盐水 20 微量泵,三个管路同时进。

站在床边,感觉患者的情况在加重。走出监护室,找患者家属谈话。

回到病房,看着患者,看着心电监护,和快速进入患者身体的液体。

三路全有钾,每小时入钾量肯定超了很多,现在导致患者心率快的原因和导致患者心跳骤停的原因一样多。酸中毒、低钾、低钙、脑水肿,都足以要他命。

咋办?

血气检查回来,显示 pH 7.02,二氧化碳分压 10.3,碳酸氢根 2.6,血钠 127,  血糖 13.9,血钾 3.2。

这!

到底什么导致的患者窦性心动过速?

患者的血压开始下降!

当时要决定很多!

是否补充碳酸氢钠成了首要决定的!在这种患者,补充碳酸氢钠要慎重,如果补碱,会加重脑水肿,具体机制是导致中枢反常性酸中毒,患者昏睡状态可能也会加重,但不补充患者心率失常会要他的命。

我第一时间决定,两个通路全开,立即快速补液,把血压提起来。

患者年轻,确实身体好,配合着输液,血压立即升高到 140/80,也感谢我提前做了深静脉。

那现在需要补充碳酸氢钠吗?

患者心率快,很有可能是因为酸中毒导致,补液后患者心率没有下降,一直维持在 150 以上。

患者酸中毒的病因是酮体,让我快速降低酮体不可能。患者实际碳酸氢根及二氧化碳分压低,支持补充小苏达,并且患者血钠低,也支持补充。

但是会导致低钾加重,我不管,必须补,不是他好,就是他走!

嘱给予碳酸氢钠 125 静滴。

就站在患者面前,看着患者的心率随着碳酸氢钠的进入,患者心率降低下来!

静滴完 125 mL,患者心率下降到 130。
图源:作者提供


嘱继续静滴碳酸氢钠 125。

250 mL 碳酸氢钠,我感觉静滴了好漫长的时间,静滴后患者心率稳定在 110 左右!

一直听说酸中毒会引起心律失常,这是第一次。

面对这个情况,真的要牺牲一下中枢,并且要在补充足够的钾的条件下。

患者心率恢复到 110,接班时的心率,可能是由于补液量不足导致的!

就这样吧,继续补液,不会突然猝死了!

凌晨 5:00 第三张血气

复测血气

血钾 3.2、PH 7.25,二氧化碳分压 13.7,血钙 1.04,血糖 14.9,碳酸氢根 5.9。

患者意识明显转清,我问「感觉怎么样?」

「感觉挺好!」

再次看时间,已经五点多。

抢救了接近 2.5 小时。

走出监护室,面对患者的父母,我说了一句,「患者情况挺重!现在还行。」

转身离开!

我的天,以后谁也不可以说,「糖尿病高渗高血糖不会死人」!!!!

最后,护士汇报,患者补充了 4400 mL,出量 5500 mL,夜间补了这么多,液体竟然还是负的,这!他有这么多酮体需要排出!!

立即给予继续大量补液,补充高糖及胰岛素!!!

急诊科的夜班,总是这么的惊心动魄,但是我不想抢救这种年轻人第二次,感觉身体有点发抖。

问题来了:到底该怎么确定,何时补充碳酸氢钠?点击「阅读原文」看看同行们如何分析的。

文中图片及题图来源:作者提供

致谢山东大学齐鲁医院王晓婷主治医师的审核


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