4年前人流术+上环，结果月经“没了”
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36岁露屏4年前做过1次人流术，术后医生同时给她放置了宫内环避孕，可是上环后露屏停经至今。
仔细询问病史，我了解到露屏既往月经规律，30~37天来一次月经，经期4~5天，经量中等，无痛经，孕4产2，2011年人工流产1次，2012年、2015年分别剖宫产1次，2016年人工流产后，医生同时给她放置了节育器“曼月乐”避孕，露屏停经至今。
近4年露屏无压力过大，体重无明显增减。
既往露屏体健。
查体：她的身高、体重正常，她乳腺发育正常（V级），无痤疮、多毛，余查体未见异常。
性激素化验结果：雌二醇（E2）：114.27pg/mL，促卵泡激素（FSH）：3.74IU/L，促黄体生成素：4.37 mIU/mL，催乳素（PRL）：4.19ng/L，孕酮：4.51ng/L，睾酮0.6ng/mL。甲功五项：正常。
盆腔超声：子宫前位，大小正常，宫腔内见环反射，环距宫底1.6cm，单层内膜厚约0.19cm，宫腔内可见宽约0.37mm的液性暗区，内膜于峡部见楔形缺损，内伴0.7-0.5cm液性暗区，子宫肌层回声均匀，双侧附件区未见明显肿物，盆腔未见明显暗区。
“付医生，4年前人流术后医生给我做流产手术和上环，结果月经就不来了，就是这个避孕环导致的吧？” 露屏问道。
露屏的回答只对了一半。
曼月乐，也就是左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG⁃IUS），是1种子宫腔内高效孕激素的缓释系统，全球获批的适应证包括避孕、月经过多、痛经以及雌激素补充治疗过程中预防子宫内膜增生。
LNG⁃IUS使宫腔内形成高浓度孕激素的环境，对子宫内膜产生明显的抑制作用。子宫内膜发生腺体萎缩、间质肿胀蜕膜化、动脉壁增厚等形态学变化。
LNG⁃IUS发挥避孕作用的机制主要包括3个方面：（1）LNG使子宫颈黏液变厚，关上了子宫颈管的“大门”，精子无法通过进入子宫腔与卵子小姐相遇；（2）子宫内膜高浓度的LNG下调了内膜中相关受体的表达，从而发挥强的子宫内膜增生拮抗作用，使受精卵无法“入住”着床；（3）LNG⁃IUS可抑制精子在子宫和输卵管内的正常活动，抑制精子与卵子的相遇和结合。
LNG⁃IUS可为女性提供5年长效可逆的避孕，避孕效果优于含铜宫内节育器（Cu⁃IUD），与输卵管绝育术相当。
人工流产后的女性适合曼月乐避孕吗？
人工流产尤其是重复流产会严重损害女性的健康，90%以上的女性在孕早期流产后1个月内恢复排卵，因此，人工流产后对希望避孕的女性迅速采取避孕方法可减少非意愿妊娠。LNG⁃IUS用于流产后女性的避孕效果优于含铜宫内节育器（Cu⁃IUD）， 5年累积避孕失败率为0.8%。
人工流产后立即放置宫内节育器与普通人群相比不增加出血、感染、疼痛等并发症的风险。
放置曼月乐后会闭经吗？
放置LNG⁃IUS后，部分使用者在放置后6个月内可出现不规则出血和点滴出血，但随后症状可逐渐缓解甚至消失。放置LNG⁃IUS后的不规则出血一般总出血量很少，无需特殊治疗。
放置LNG⁃IUS 1年后部分使用者会出现闭经，为“药物性月经暂停”；是由于宫腔局部高浓度的LNG对子宫内膜产生了强的抑制作用，无法出现周期性的子宫内膜脱落，但不影响卵巢功能，所以不等同于绝经，故无需特殊治疗，取出后月经即可恢复。
放置后闭经的发生率与基础月经状况相关，出血量较少、出血天数较短的女性出现闭经的可能性更大。临床上因闭经可获得更多的健康益处，可减少出血从而改善贫血，同时可避免经前期综合征。
露屏人流术后放置曼月乐后月经不来了，是曼月乐的原因吗？
不全是。放置LNG⁃IUS 1年后部分使用者会出现闭经，而露屏是放置曼月乐后月经就不来了，结合她已经做过两次人流术，也不能排除人工流产导致她的子宫内膜变薄，后续又有了曼月乐的加入，“药物性月经暂停”，宫腔局部高浓度的LNG对子宫内膜产生了强的抑制作用，无法出现周期性的子宫内膜脱落，也就是月经。
露屏性激素化验：雌二醇（E2）：114.27pg/mL，促卵泡激素（FSH）：3.74IU/L，促黄体生成素：4.37 mIU/mL，催乳素（PRL）：4.19ng/L，孕酮：4.51ng/L，睾酮0.6ng/mL，性激素水平大致位于月经周期的黄体期，这说明露屏还有排卵，曼月乐节育器不抑制排卵吗？
是的。
LNG⁃IUS放置在宫腔，子宫内膜中的LNG浓度远高于血液中，基本不抑制排卵，取出后即可恢复生育能力。想来月经，应该如何治疗？
我的建议就是可以去除露屏的宫内节育器，同时采取其他方法比如避孕套避孕。曼月乐可导致闭经，但不影响卵巢功能，所以不等同于绝经，故无需特殊治疗，取出后月经即可恢复。
取出宫内环，如果露屏还不来月经，她的性激素尚属于正常，分析此时影响她月经恢复的就是她既往的2次流产导致子宫内膜过薄所致，必要时考虑雌激素治疗增长子宫内膜，帮助月经来潮。
参考文献：《左炔诺孕酮宫内缓释系统临床应用的中国专家共识》选自《中华妇产科杂志》2019 年12月第54卷第12期
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