咳嗽治疗，抗菌药物应谨慎！│临床必备

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作者：韩振军

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咳嗽治疗的最大误区就是滥用抗菌药物。实际上，仅很少类型的咳嗽与细菌有关，咳嗽治疗几乎不需要抗菌药物。抗菌药物的滥用不仅仅是贻误病情，还有更大的隐患。

但是，咳嗽治疗的真实世界是很糟糕的，到我们专家门诊看病的，几乎百分之百都用过抗菌药物！本节谈谈如何纠正咳嗽治疗中最常见的错误——抗菌药物的滥用！

好多病人见到我最常说一句话就是：“先生啊，我咳嗽好长时间了，什么药都用了，就是治不好。”接着，说得就是一长串抗菌药物的名字，却很少有真正用于治疗咳嗽的药物。有个患者说：“俺家的医生给我静脉输液的是青霉素，口服的是红霉素，屁股上打的针是链霉素，最后还吃了氯霉素”。我想能设计出这个方案的医生，一定是七仙女下凡！青、红、蓝（链）、绿，把咳嗽治疗当作彩虹舞了，唱戏可以，治病真不行！有个土豪病人对我说：“嗨！我是什么好药都用过的人！马斯平，老虎素都用过，传说中你很牛，就是看看你用得是什么好药，有什么秘方！”人和财气一样粗，这样治疗咳嗽，马斯平，老虎素就成为“马虎素”了，更是南辕北辙。能开这样处方的医生，绝对是“大马虎”！咳嗽治疗仅仅是呼吸科医生的基本功而已，不是牛。否则，就不配当呼吸医生。

这几个例子说明，治疗咳嗽时滥用抗菌药物，既有医生的错误，也有病人的错误。怎样判断，治疗哪些咳嗽时，需要使用抗菌药物呢？我按一、二、三，三个档次设定标准，适用于不同医学知识背景的人群。

1.第一个标准

“脓痰界定法”，适合社区医生或者一般老百姓自主选择咳嗽治疗时，决定是否使用抗菌药物。

这个最简单的标志是“脓痰”。有脓痰的咳嗽许可使用抗菌药物，无脓痰的咳嗽，就不用抗菌药物。就这么简单。

2.第二个标准

“干、湿咳分类法”，适合于非呼吸专业医生使用。

按照咳嗽性质，咳嗽被分为两大类：干咳与湿咳。咳而无痰，称之为干咳。咳而有痰，痰量>10mL/日，称之为湿咳。

（1）干咳几乎与感染无关，所以不主张使用抗菌药物。

（2）湿咳清痰，也几乎与感染无关，也不主张使用抗菌药物。

（3）湿咳存在其他性状的痰，只要无脓痰，多数不是细菌感染，也可以不用抗菌药物。

（4）湿咳为脓痰的，许可社区医生使用抗菌药物。但二级及以上医院的医生要进一步把握以下标准：

①白色脓痰常常是非细菌感染后的免疫清除表现，也可以不使用抗菌药物。仅仅当发现存在继发细菌感染的证据时，才可使用抗菌药物！

②灰色、黑色脓痰常常与工作环境的空气污染有关，可以不使用抗菌药物。

③黄痰绝对与感染有关。

a.一过性少量黄痰，与白脓痰一样，常常是病毒感染后免疫清理过程，而不是细菌感染，也可以不用抗菌药物。

b.大量、持续的黄脓痰（一般时间≥2天），才是细菌感染的标志，是抗菌药物合理用药的标准。

c.只要出现绿痰，就代表细菌感染，更是抗菌药物使用的依据。

d.遇到咳痰带血，或者说有血性痰、血色的痰乃至红色痰，首先想到的应该是排除结核、肿瘤、肺炎等等重大疾病，然后才考虑一般性的感染。否则会贻误病情！

（5）但是，任何事情都有例外。有一类感染可以产生任何性质的咳嗽。这就是以支原体、衣原体为代表的非典型微生物感染所导致的咳嗽。尽管湿咳多见，但也可以导致干咳。这类非典型微生物感染线索有：

①40岁以下。

②聚集性发病（家庭、单位、学校）。

③有发热史但无鼻塞、流涕感冒症状。根据上述线索，呼吸专业医生必须找到生物学证据——相关IgM抗体升高，或者其他生物学证据。

④一旦诊断明确，可以予以口服大环内脂类（阿奇霉素等）或者喹诺酮类（莫西沙星、左氧氟沙星），也可以使用四环素类（多西环素等）抗菌药物。

为便于直观了解“干、湿咳分类法”指导抗菌药物合理应用，我绘制了一张图（图1），供大家参考。

本条标准小结：若无非典型微生物感染线索，干咳绝对不需要抗菌药物，湿咳只有出现绿痰和持续性黄痰，才是抗菌药物的绝对适应症。许可非呼吸专业的医生对脓痰病人使用抗菌药物。

3.第三个标准

“归因分类精准判断法”,适合于呼吸专业医生使用。依然按照急性、亚急性、慢性咳嗽的分类标准一一说明哪些咳嗽需要抗菌药物配合治疗。

（1）急性咳嗽

最常见的急性咳嗽类型是普通感冒导致的咳嗽。感冒的病原体是病毒。所以感冒所导致的咳嗽不需要抗菌药物。只是给予抗组胺药与减充血剂就可以了。

急性气管炎、急性支气管炎也是咳嗽的常见种类。他们发病因素常见的是病毒、非典型微生物、空气污染、理化物质等等。所以一般不需要抗菌药物，只是给予抗组胺药与减充血剂就可以了。少部分病人后续可以继发细菌感染。继发细菌感染的标志就是连续>2天以上的黄色脓痰。偶伴有发热、白细胞计数升高等全身性表现。这个时候才可以使用抗菌药物。青壮年继发感染的细菌，多是来源于上呼吸道共生菌群的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等等，一般口服β-内酰胺类（阿莫西林、头孢氨苄等）或者喹诺酮类（左氧氟沙星等）即可。老年人和有基础病的，警惕肠道菌群（肺炎克雷伯、大肠埃希菌等）感染，视情况可以予以三代头孢菌素。

无论干咳，还是湿咳，有“非典型微生物感染线索”的，呼吸科医师一定要在生物学证据（IgM抗体升高，或者其他生物学证据）明确后，才可以针对性抗支原体、衣原体等等治疗（药物见上述）。

（2）亚急性咳嗽

①感染后咳嗽

最常见的亚急性咳嗽是“感染后咳嗽”。病理机制前面已经讲了，就是：致病生物体虽然已经清除，但呼吸道内化学、免疫性炎症还在，神经末端的感受器还处于高敏状态，所以，咳嗽依旧！仍不需要抗菌药物治疗！

但是，要警惕的是，有些非典型微生物感染性支气管炎、气管炎，容易与感染后咳嗽混淆，不容易鉴别。这还是需要从病史中寻找“非典型微生物感染线索”，然后再寻找非典型微生物感染的生物学证据。明确诊断后，规范治疗（见前述）。

②上呼吸道综合征

亚急性咳嗽是否使用抗菌药物最困扰人的是“上呼吸道综合征”。它的另一个名字叫“鼻后滴流综合征”，顾名思义，主要是鼻炎、鼻窦炎导致的。判断是否需要使用抗菌药物的核心点是：有无鼻窦炎！

➢无鼻窦炎的，不需要使用抗菌药物。首选药物依然是抗组胺药物与减充血剂。抗组胺药物一代（赛庚啶、扑尔敏、苯海拉明）、二代（氯雷他定、西替利嗪、特非那定等等）效果相当，但考虑需要长期（2-8周，甚至更长）用药，为避免瞌睡等副作用，多推荐二代。减充血剂以滴鼻剂常用。效果不满意，可以使用糖皮质激素的鼻喷剂，如布地奈德、氟替卡松、糠酸莫米松鼻喷剂等等。确认过敏性鼻炎存在，还可以口服孟鲁司特等白三烯受体拮抗剂。

➢有鼻窦炎的，以有无黄脓鼻涕，判断是否需要抗菌药物。

a.无黄脓鼻涕，不需要抗菌药物。抗组胺治疗首先。减充血剂多使用滴鼻剂，促进鼻涕引流。合并过敏性鼻炎，可以联合孟鲁司特。但慎用糖皮质激素鼻喷剂。

b.有黄脓鼻涕的，如果存在3-5天以上仍不自愈，可以考虑使用抗菌药物。但国际指南要求比较严格。必须有微生物学证据，如细菌培养等。即便是细菌培养阳性，已经分离出细菌了，也要分清：是定植菌，还是感染菌！严格的标准是：细菌培养阳性，黄脓鼻涕>5天，至少有一项细菌感染证据（发热、白细胞计数升高、白介素6升高、降钙素原升高）。一旦使用抗菌药物，疗程不少于2周。一般2-4周，甚至更长。因为上呼吸道寄生的细菌繁杂，所以鼻窦炎的感染多考虑混合性感染，宜选用广谱抗菌药物，或者联合用药。常用药物有：阿莫西林克拉维酸钾、头孢菌素类、喹诺酮类等等。

③化脓性扁桃体炎

扁桃体在12岁以后开始退化，20-25岁左右大部分人完全退化。但部分青少年和成人偶尔还可以见到化脓性扁桃体炎的。这个时候也是使用抗菌药物的适应症。药物选择同支气管炎。慢性咳嗽多数是免疫机能紊乱所导致的疾病，如咳嗽变异性哮喘、嗜酸性粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽等等，与细菌感染无关。所以，一般不需要抗菌药物治疗。除非合并新发的感染性疾病。

最后，我用一张表，作为本节及全文的总结。

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