利尿剂剂量患者

心衰还在「强心、利尿、扩血管」？这几个用药细节极易被忽视！

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强心利尿扩血管，心衰用药三板斧耳熟能详，但临床应用却问题不少，急性心衰究竟该如何规范用药？

01. 利尿剂

有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂

呋塞米宜先静脉注射 20～40 mg，之后可静脉滴注 5～40 mg/h，其总剂量在起初 6 h 不超过 80 mg，起初 24 h 不超过 160 mg亦可应用托拉塞米 10～20 mg 静脉注射

如果平时使用袢利尿剂治疗，最初静脉剂量应不小于长期每日所用剂量

注意事项：

1）需监测患者症状尿量肾功能和电解质根据患者症状和临床状态调整剂量和疗程有低灌注表现的患者应在纠正后再使用利尿剂

2）利尿剂反应不佳或抵抗的处理：

增加袢利尿剂剂量；

静脉推注联合持续静脉滴注：静脉持续和多次应用可避免因为袢利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收；

2 种及以上利尿剂联合使用；

应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺或重组人利钠肽；

常规利尿剂治疗效果不佳，伴低钠血症可加用托伐普坦；

超滤治疗或其他肾脏替代治疗

3）可诱发强心苷类和延长动作电位时程的抗心律失常药发生心律失常

4）与非甾体抗炎药苯妥英钠合用，可减弱呋塞米的利尿作用

02. 血管扩张药

注意事项：

1）收缩压 > 110 mmHg 的患者通常可安全使用；收缩压在 90～110 mmHg，应谨慎使用；收缩压 < 90 mmHg，禁忌使用

2）有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者应慎用

3）射血分数保留的心衰患者因对容量更加敏感，使用血管扩张药应谨慎

4）应用过程中需密切监测血压，根据血压情况调整合适的维持剂量

03. 正性肌力药

正性肌力药适用于症状性低血压（收缩压 < 90 mmHg）伴低心排和/或组织器官低灌注的患者

注意事项：

1）症状性低血压伴低心排或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和/或淤血减轻时则应尽快停用

2）药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化治疗

3）此类药物可诱发心动过速心律失常心肌缺血等，用药期间应持续心电血压监测

4）血压正常无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用

5）因低血容量或其他可纠正因素导致的低血压患者，需先去除这些因素再权衡使用

6）与维拉帕米地尔硫䓬胺碘酮合用可使去乙酰毛花苷血药浓度升高，引起严重心动过缓；螺内酯可延长去乙酰毛花苷的半衰期，合用时需调整剂量和给药时间，密切监测血药浓度

7）洋地黄类药物与排钾利尿药合用，可引起低血钾而致洋地黄中毒，应注意补充钾，使血钾浓度处于正常水平

04. 血管收缩药

适用于已应用正性肌力药物后仍出现心源性休克或合并明显低血压状态的患者心源性休克时首选去甲肾上腺素维持收缩压