实用干货:休克的诊断标准临床心得

 

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医脉通导读

急性循环衰竭(休克)严重威胁患者生命,如严重脓毒症病死率30%,而合并急性循环衰竭(休克)患者病死率可达50%休克在危重症中比较常见,1/3的ICU的病人有休克,在门急诊或普通病房休克其实也并不少见

作者丨李勇  苏州市立医院呼吸科

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急性循环衰竭的根基是微循环的功能障碍,是多种病因引起的急性循环功能障碍,以致氧输送不能保障机体代谢需要,从而引起细胞缺氧的病理生理状态

休克是急性循环衰竭的临床表现,早期对治疗反应较好,可能被逆转,一旦进展至终末期,则将发生不可逆的器官损害直至死亡因此,临床医生应早期识别休克并早期治疗,以防进展为不可逆的器官功能障碍

休克的诊断好难?
哈里森内科学手册第19版:休克章节介绍了定义临床表现体格检查实验室检查,然后直接进入治疗部分,没有诊断部分

内科学第9版没有休克章节

外科学第9版外科休克章节:



虽有诊断内容,但诊断标准比较模糊,很难界定,临床可操作性不强
休克诊断其实并不难
先前我国没有关于急性循环衰竭的共识或指南,而且临床诊断标准不够清晰休克诊断其实并不难,找到合适的资料才最重要2013年Vincent JL等在NEJM发表循环衰竭,写得就非常简洁明了(图1)

休克的诊断基于临床表现血流动力学与生化指标,可概括归纳为三个组成部分(详见图1):

图1 休克的诊断标准
休克的诊断标准可归纳为两低一高:低血压低灌注与高乳酸
中外指南共识
1. 2014年欧洲危重病医学会(ESICM)休克及血流动力学监测共识:

休克定义为危及生命的急性循环衰竭,伴有细胞氧利用障碍

急性循环衰竭的诊断应当根据临床表现血流动力学及生化指标进行综合评估

推荐诊断休克时动脉低血压定义为收缩压90mmHg也应早期觉醒,考虑休克的可能并早期干预[/b]急性循环衰竭(休克)的核心是微循环而不是全身动脉血压

目前还是有很多临床医生对检测乳酸比较陌生,作者曾到某专科ICU会诊,建议急查乳酸,值班主治医师竟然问我乳酸是啥?

组织缺氧使乳酸生成增加,在常规血液动力学监测指标改变之前,组织低灌注与缺氧已经存在,乳酸水平已经升高,是诊断休克的重要依据,是诊断休克最重要的生化指标研究表明感染性休克时若血乳酸>4mmol/L,病死率达80%,因此乳酸应作为评价疾病严重程度及预后的指标之一

但是其它原因引起的无氧代谢增加也可导致乳酸升高,如寒战癫痫高通气等,而肝衰竭线粒体受抑制时乳酸也可增加如不能明确原因时,则应先按照组织缺氧状况考虑

检测每小时尿量非常重要也非常简单,是观察组织低灌注的三个窗口之一,反映肾脏的灌注

数年前北京有教授讲课,说曾去某医院新建的ICU参观指导,说此ICU硬件不错,但对休克听之任之
总结
(1)拯救休克从早期识别诊断开始,出现早期征象应及时处置以降低病亡率;

(2)休克的诊断标准可简单概括为两低一高:低血压低灌注与高乳酸,低灌注体现在3个窗口,神志皮肤与每小时尿量(详见图1);

(3)休克诊断应结合临床综合评估(详见图2)

参考文献:

1. Kasper DL, Fauci AS, Hauser S, et al. Harrisons Principles of International Medicine.19th ed. NY : McGraw-Hill, 2015.

2. 陈孝平,汪建平,赵继宗. 外科学[M]. 第9版. 人民卫生出版社, 2018.

3. Vincent JL, De Backer D. Circulatory shock. N Engl J Med. 2013 Oct 31;369(18):1726-34.

4. Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Medicine, 2014, 40(12): 1795-1815.

5. 于学忠,陆一鸣,王仲等 . 急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识.[ J]. 中华急诊医学杂志,2016, 25(2): 143-149.


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