一文回顾 肺癌术后放射治疗进展

目前手术是非小细胞肺癌（NSCLC）首选的治疗方法，但只有20％左右的早中期NSCLC患者有手术机会在完全切除后的NSCLC患者中，仍有40%的I期患者60%的II期患者和75%的IIIA期患者会在5年内死亡绝大多数手术切除的NSCLC患者，在术后都要进行术后辅助治疗，术后辅助治疗包括：辅助化疗辅助放疗辅助靶向治疗辅助免疫治疗等本文对肺癌术后放射治疗进行综述概括

作者：许锦彪 南昌大学第一附属医院高新医院肿瘤科

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载肺癌术后患者仍有较高的局部复发率和远处转移率，所以希望在术后化疗的基础上，进一步辅以术后放疗来增加局部控制率减少局部复发，进而达到进一步提高患者生存的目的在整个放疗历史进程中，放疗设备放疗技术放疗剂量分割放疗靶区范围都在不断优化改善，这些变化都不可避免不同程度的影响了早期近期的一些临床研究结果放眼整个历史长河，1998年的META分析和2020年的Lung ART研究可能是肺癌术后放疗的两个重要节点1998年荟萃分析的结果确定了I~B 期N0-N1患者不推荐行术后辅助放疗，2020年Lung ART研究确定了肺癌术后N2的患者不推荐行辅助放疗

早期有一些III期临床研究对术后放疗的价值进行了探讨1986年新英格兰医学杂志发表的一项III期临床试验结果显示，根治切除的期肺鳞癌术后放疗（50Gy/ 2Gy），相对于单纯手术，并不能提高生存（OS）率英国医学研究会报道的一项III期临床研究表明，根治切除的期肺癌，术后放疗（40Gy）较单纯手术也无生存获益也有一些临床试验显示术后放疗不利于生存获益，如Dautzenberg 等进行的一项III期临床研究，728例I-III期根治性切除后的NSCLC患者随机分组为单独手术组或术后放疗组（60Gy），结果显示两组的 25 年OS率分别为 62% vs 55%43% vs 30%( P＝0.002)，单独手术组的OS明显优于术后放疗组

1998年一项纳入9项随机研究的荟萃分析¹纳入了2128例肺癌术后患者，其中单独手术组 1072例术后放疗组1056例结果发现，与单纯手术组相比，手术联合术后放疗组死亡风险升高21%（HR=1.21, 95%CI: 1.08-1.34, P=0.001），2年OS率由55%下降到48%手术联合术后放疗组2年无病生存率（DFS）也下降4%（HR=1.13, 95%CI:1.02-1.26, P=0.018）亚组分析显示这种不利影响主要体现在I期II期NSCLC患者随后2005年2013年该荟萃分析更新的结果与之前报道一致，与单纯手术组相比，手术联合术后放疗组无论是OS（HR=1.18, P=0.002）还是DFS（HR=1.10, P=0.06）均差于单纯手术组，且这种不利影响仍然主要体现在I期II期 NSCLC患者淋巴结亚组分析结果显示，术后辅助放疗对N0（无区域淋巴结转移）和N1（同侧支气管或肺门淋巴结转移）NSCLC患者存在降低生存率的作用，而对N2［同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结转移］患者无明显获益



基于该荟萃分析结果，对于I~IIIB期N0和N1肺癌患者，指南不推荐行术后辅助放疗（1A 类证据）

有些学者认为当时的放疗仪器落后，随着放疗仪器及技术改进后，R0切除的I-期 NSCLC行术后放疗与预后的关系尚未可知刘安文²等学者对这一问题进行了探讨，对NCDB数据库中2004-2014年诊断为T1~T2N0~N1M0的NSCLC患者分析了接受更精准的术后放疗与预后的关系研究纳入了197969例患者，其中193356（97.7%）例只接受了手术治疗，另外4613（2.3%）例接受了术后放疗多因素回归分析显示在社区肿瘤中心治疗亚肺叶切除肿瘤体积在3~7cm淋巴结阳性（pN1/Nx）的患者中更倾向于接受术后放疗而倾向性评分匹配前后，接受术后放疗均与更差的OS相关，因此进一步验证了R0切除的pN0/N1 NSCLC患者不推荐行术后放疗

后续多项多中心大样本回顾性研究评估了3D CRT/MRT技术条件下-N2 NSCLC患者行术后放射治疗的价值，这些回顾性研究（Urban³CorsoMikelRobinson等）结果均显示术后放疗可能改善-N2期NSCLC患者的OS但以上研究都是回顾性研究，需要进一步开展III期随机分组临床研究进一步证实

2019年在世界肺癌大会（WCLC）上来自中国医学科学院肿瘤医院报道了进行了8年的期N2 NSCLC术后放疗期随机对照研究的初步结果，364例期N2患者接受了R0手术后，化疗后随机分为术后放疗组（184例）和对照组（180例），两组的3年局部无复发生存率分别为69.8%和62.4%，有统计学差异3年总生存率分别为81.5%和85.4%，中位生存时间分别为未达到和 90.9个月，3年的无病生存率分别为42.5%和34.5%，3年无远处转移生存率分别为44.8%和43.5%，均未达到统计学差异结论认为，对于期 N2 NSCLC术后化疗后的辅助放疗提高了局部控制率，但未转化为无病生存率和总生存率的提高

2020年欧洲肿瘤内科学会年会（ESMO）上公布了一项大型随机对照期临床研究（Lung ART），502例期N2 NSCLC患者随机分成术后放疗组（252 例）和对照组（249 例），主要终点是DFS结果显示，术后放疗组和对照组的3年DFS率分别为47.1%和43.8%；中位DFS分别为30.5个月和22.8个月(HR 0.85, 95％CI 0.67; 1.07；p=0.16)；两组的3年OS率分别为66.5%和68.5%，无统计学差异3~4 级的心肺毒性分别为10.8%和4.9%，因心肺毒性或与治疗相关毒性导致死亡的发生率分别为16.2%和2%该研究表明，术后放疗没有显著改善A 期N2 NSCLC患者的术后复发率和生存率，且增加了心肺毒性风险，故不推荐进行术后放疗

基于以上临床研究，在近期NCCN（2021版）发布的I~IIIB期NSCLC完全切除术后辅助治疗中明确指出，对于N0~N2期NSCLC患者肿瘤完全切除术后，不推荐行辅助放疗（1A类证据）但仍有研究在探讨术后放疗对于高风险亚组人群的价值所以术后辅助放疗目前仅用于不完全切除（R1R2）的早期NSCLC患者另外，随着靶向治疗和免疫治疗的飞速发展，术后放疗未来的价值有可能弱化1.一文回顾 | 肺癌术后靶向治疗的研究探索

2.一文回顾 | 肺癌术后辅助化疗的历史变迁

参考文献：

[1] Postoperative radiotherapy in nonsmallcell lung cancer: systematic review and metaanalysis of individual patient data from nine randomised controlled trials. PORT Metaanalysis Trialists Group[J]. Lancet, 1998, 352(9124): 257263.

[2]熊乐,刘安文.术后辅助放疗在R0切除的-期非小细胞肺癌中的地位-基于美国国家癌症数据库分析[J].循证医学,2020,20(6):329-332.

[3] Urban D, Bar J, Solomon B, et al. Lymph node ratio may predict the benefit of postoperative radiotherapy in nonsmallcell lung cancer[J]. J Thorac Oncol, 2013, 8(7): 940946. DOI: 10.1097/JTO.0b013e318292c53e.

[4] Corso CD, Rutter CE, Wilson LD, et al. Reevaluation of the role of postoperative radiotherapy and the impact of radiation dose for nonsmallcell lung cancer using the National Cancer Database[J]. J Thorac Oncol, 2015, 10(1): 148155. DOI: 10.1097/JTO.0000000000000406.

[5] Mikell JL, Gillespie TW, Hall WA, et al. Postoperative radiotherapy is associated with better survival in nonsmall cell lung cancer with involved N2 lymph nodes: results of an analysis of the National Cancer Data Base[J]. J Thorac Oncol, 2015, 10(3): 462471. DOI: 10.1097/ JTO.0000000000000411.

[6] Robinson CG, Patel AP, Bradley JD, et al. Postoperative radiotherapy for pathologic N2 nonsmallcell lung cancer treated with adjuvant chemotherapy: a review of the National Cancer Data Base[J]. J Clin Oncol, 2015, 33(8): 870876. DOI: 10.1200/JCO.2014.58.5380.

[7] HUI Z，MEN Y，HU C，et al. OA12.06：A prospective randomized phase

study of precise PORT for patients with p

A-N2 NSCLC after complete resection and adjuvant chemotherapy［J］. J Thorac Oncol，2019，14（10S）：S238- S239.

[8]An international randomized trial, comparing post-operative conformal radiotherapy (PORT) to no PORT, in patients with completely resected non-small cell lung cancer (NSCLC) and mediastinal N2 involvement: Primary end-point analysis of Lung ART (IFCT-0503，UK NCRI，SAKK) NCT00410683.

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