患者提问：骨质疏松合并泌尿系统结石，还能补钙吗？
临床查房时，经常有肾结石合并原发性骨质疏松症的患者（特别是老年女性患者大部分均提示绝经后骨质疏松，脆性骨折风险高）提问：我能补钙吗？
医生疑惑该类患者到底能不能补钙？补的话，又害怕加重肾结石的病情，不补的话，予双磷酸盐类药物治疗骨质疏松症可能导致低钙血症，加重骨质疏松
因此，笔者在此讨论原发性骨质疏松症合并肾结石患者能否补钙，如果能补钙，如何补钙？
一泌尿系结石分类
根据2014 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[1]，泌尿系结石成分如下表：
目前临床上，含钙类结石（包括草酸钙结石磷酸钙结石及两者的混合性结石）最多见，接近结石总数的 90%，其中草酸钙结石最为常见，约占含钙结石的 70%-80%
所以，我们需要探讨原发性骨质疏松症合并肾结石患者是否需要低钙饮食，补钙是否有影响？
二低钙饮食是否降低肾结石的风险
既往有一种误解，认为患有结石应限制饮食中的钙
相反，许多研究表明与低钙摄入量相比，高钙摄入量患结石的风险更低
大型前瞻性队列研究发现，男性患者高钙摄入量与肾结石风险呈负相关 [2]，高钙摄入对比低钙摄入患者患结石风险最高可降低 28%[3]
一项 5 年随机对照临床研究比较了草酸钙肾结石及特发性高钙尿症男性患者低钙饮食 (400 mg/d) 与正常钙饮食 (1200 mg/d) 肾结石复发的风险，结果发现正常钙饮食比低钙饮食肾结石复发风险低 51%[4]
因此美国及加拿大泌尿外科协会指南均建议食物中钙摄入应达到 1000～1200 mg/d [5,6]
2013 版中国居民膳食营养素参考摄入量建议，成人每日钙推荐摄入量为 800 mg(元素钙) ，50 岁及以上人群每日钙推荐摄入量为 1000～1200 mg[7]
但是，营养调查显示我国居民每日膳食约摄入元素钙 400 mg，为低钙饮食摄入量，如果进一步限钙则可能会因负钙平衡而致骨质疏松
所以，低钙饮食对于患有高钙尿肾结石的患者并无益处，反而应保证正常的膳食钙摄入量
三钙补充剂对肾结石的影响
WHI 研究是一项针对 36282 名绝经后女性补充钙剂和维生素 D 的研究，结果发现，补充钙剂和维生素 D 使女性肾结石风险轻度增加 [8]但是，这可能与 WHI 研究中补充剂组每日钙摄入量过大有关，平均每日 (2148±654) mg 的钙摄入量远远超出推荐剂量，而中国人钙的最高摄入量为 2000 mg/d
目前并无更多的证据显示，原发性骨质疏松症患者补充钙剂增加肾结石风险，相反一些研究提示钙剂摄入可能减少肾结石发生率
G.Candelas 等 [9] 发现治疗剂量的钙补充剂不会显著增加骨质疏松患者肾结石或肾绞痛的风险
1 项 96000 名年轻女性的观察性研究发现，增加钙的摄入量可以降低结石风险，而且钙补充剂与结石发生风险无关 [10]
大型前瞻性队列研究比较了膳食钙与钙补充剂对肾结石的影响，发现钙补充剂组肾结石风险轻度增加 [11]造成这种差异的原因，可能与钙补充剂摄入时间有关当钙补充剂并非随餐服用时，降低了对草酸的螯合能力，从而导致钙吸收和尿排泄增加，肾结石风险增加
加拿大泌尿外科协会指南建议：如果草酸钙结石患者需要使用钙补充剂，应该与食物同服
我国原发性骨质疏松症诊疗指南推荐：枸橼酸钙含钙量较低，但水溶性较好，胃肠道不良反应小，且枸橼酸有可能减少肾结石的发生，适用于胃酸缺乏和有肾结石风险的患者而高钙血症和高钙尿症时应避免使用钙剂 [12]
因此，肾结石患者首选膳食钙补充，并保证每日钙摄入达标草酸钙结石患者如摄入不足，可给予补充钙剂，优选枸橼酸钙，并且随餐服用
四维生素 D 补充剂对肾结石的影响
虽然 WHI 研究提示补充钙剂和维生素 D 使女性肾结石风险轻度增加 (HR = 1.17)[8]，但研究结果可靠性不强，补充剂组每日维生素 D 摄入量平均为 (765±265)IU，大大超出推荐剂量，而中国人维生素 D 的最高摄入量为 800 IU/d
其他研究发现，有肾结石病史的患者补充维生素 D 并不影响高钙尿或结石风险观察性研究及随机对照研究均提示，维生素 D 缺乏的患者补充维生素 D，并不产生高钙尿，部分患者的尿钙反而降低 [13,14]
因此加拿大泌尿外科协会指南建议：维生素 D 缺乏的草酸钙结石患者，补充维生素 D 是合适的，但建议随访监测 24 小时尿钙排泄以及时发现高钙尿症
五其他饮食推荐
影响结石形成的因素很多，饮食习惯对结石的形成影响也很大有证据表明，在综合评估的基础上接受特定饮食建议的患者，比常规饮食的患者三年后结石复发风险更低 [15]
指南饮食推荐如下 [6]：
摄水量：建议所有的结石患者摄入足够的水，以达到每日尿量 2.5L
动物蛋白：复发性草酸钙和尿酸肾结石的患者，建议摄入适量（不超量）的动物蛋白，避免高嘌呤食物
钠：复发性含钙肾结石的患者，每日摄入钠的目标值是 1500 mg，不能超过 2300 mg
水果和蔬菜：对于肾结石患者而言，富含水果蔬菜高纤维的饮食可以起到轻微的保护作用，避免结石形成
总结
原发性骨质疏松症合并肾结石患者，补钙应注意：
（1）首选通过饮食保证正常的膳食钙摄入量成人每日钙推荐摄入量为 800 mg(元素钙) ，50 岁及以上人群每日钙推荐摄入量为 1000～1200 mg
（2）草酸钙结石患者如膳食钙摄入不足，可给予钙补充剂，优选枸橼酸钙，并且随餐服用，高钙血症和高钙尿症时应避免使用钙补充剂
（3）维生素 D 缺乏的草酸钙结石患者，补充维生素 D 是合适的，但建议随访监测 24 小时尿钙排泄以及时发现高钙尿症
（4）肾结石患者应控制每日饮水量动物蛋白钠水果和蔬菜的摄入，定期监测血钙及尿钙水平
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策划：圆脸大侠
题图来源：站酷海洛
投稿邮箱：drugs@dxy.cn
参考文献：
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[15] Kocvara R, Plasqura P, Petrik A, et al. A prospective study of nonmedical prophylaxis after a first kidney stone [J]. BJU Int, 1999;84:393-8.
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