早读 心电图如何判断房室传导阻滞部位？收藏这篇轻松get！

可能有些人看到这个题目会有疑惑，只要看出房室传导阻滞的心电图就可以了，为什么还要明白具体阻滞的部位？作为一名心血管内科专科医生，不仅仅要看懂心电图，还需要明白心电图背后的故事，才能做到心中有数

临床上有的二度房室传导阻滞会很快进展到三度，有的则不然，而根据体表心电图的特征，可以初步判断房室传导阻滞的部位，进而对患者进行预后评估和指导临床治疗，一起学习！

首先明确一个概念，房室传导途径由哪几部分组成？



激动由窦房结发起，依次途径心房房室结希氏束束支，最后经浦肯野纤维传至心室肌，具体部位如上图所示1.可以根据QRS波群形态时限

1）QRS波群时限正常时，提示心室激动顺序正常，阻滞多位于房室结，但也可能是希氏束

一度房室传导阻滞（AVB）伴窄QRS波的阻滞部位



PR间期延长伴窄QRS波最可能是房室结阻滞，这种病人临床最常见，可以观察，但是需要注意的一点是，左/右束支传导延迟程度相同也可引起PR间期延长和窄QRS波群，表现为一度AVB伴窄QRS波；其鉴别要依靠希氏束电图

2）QRS波群宽大畸形或为束支阻滞图形，提示心室激动顺序异常，可能为房室结或希氏束以下阻滞，无肯定诊断价值，因为传导系统不同水平阻滞可合并存在，但急性前壁心肌梗死及二度II型房室传导阻滞时出现宽QRS波群高度，提示双侧束支传导阻滞

一度AVB伴宽QRS波的阻滞部位

P-R间期延长伴一侧束支传导阻滞图形可由以下两种情况引起：

双侧束支同时发生一度传导阻滞，但一侧束支传导速度慢于对侧束支0.04～0.06s以上；

一侧束支发生一度传导阻滞，但对侧束支发生三度传导阻滞



该图示PR间期延长伴有束支阻滞，意味着一侧束支完全阻滞，对侧束支传导发生了延迟，即阻滞部位较低（位于束支水平），易于进展为完全性房室传导阻滞

2.根据PR间期与RP间期的关系

1）房室结相对不应期较长，PR间期随RP间期呈反向变化关系浦肯野纤维的相对不应期极短，激动及传导几乎呈全或无（以一定的时间传导或者完全阻滞），PR间期不随RP间期变化

2）PR间期显著延长，提示房室结传导障碍的可能性大

3）当一度二度房室传导阻滞PR间期随RP间期变化时，反映阻滞位于房室结，如PR间期与RP间期无关，则反映阻滞位于希氏束以下

4）二度I型房室传导阻滞在QRS波群脱漏之前，PR间期逐渐延长时，反映阻滞部位在房室结

因房室结区不应期较长，且具有递减传导的特性，故传导阻滞出现在房室结时，PR间期可逐渐延长；而束支不应期很短，呈全或无传导，要么下传，要么不下传，故PR间期固定，所以二度二型房室传导阻滞的部位在希浦氏系统5）二度II型房室传导阻滞在QRS波群脱漏之前，PR间期恒定不变，反映阻滞部位多在房室结以下（希氏束）

当传导阻滞部位在房室结，起搏器的植入可以暂缓，而传导阻滞部位位于房室结以下的部位，如希浦系统时，进展为三度房室传导阻滞的风险较大，为起搏器植入适应症1房室结水平阻滞

1）一度房室传导阻滞的阻滞部位90％位于房室结，尤其伴窄QRS波群PR间期显著延长及PR间期与RP间期呈反变关系者

2）二度I型房室传导阻滞伴窄QRS波群

3）急性风湿热或急性下壁心肌梗死引起的房室传导阻滞先天性房室传导阻滞药物（洋地黄抗心律失常药物等）导致的或迷走神经介导的房室传导阻滞

4）心房颤动或心房扑动合并的房室传导阻滞，房室结水平阻滞者占75％，希氏束阻滞者占10％，双束支水平阻滞者占15％

5）逸搏心率较快（如＞50次／min）的房室传导阻滞

2房室结以下传导阻滞

1）二度II型或高度房室传导阻滞，心室夺获波形呈一侧束支或不同束支分支组合阻滞型（甚至不同阻滞图形交替出现），且伴心室漏搏

2）急性前壁心肌梗死并宽QRS波群的房室传导阻滞

3）一侧束支传导阻滞图形伴PR间期延长：多为双侧束支传导阻滞参考文献：

[1]焉晓蕾,梁延春,王娜,于海波,徐白鸽,高阳,刘荣,许国卿,王祖禄,韩雅玲.三度房室传导阻滞患者阻滞部位分析[J].中国循环杂志,2017,32(z1):63.

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[3]纪小萍.房室传导阻滞心电图诊断需注意的一些问题[J].东方药膳,2019,(20):277.

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