ERA-EDTA会议快递  碱性磷酸酶同工酶（CKD-MBD中的新旧标志物）

第53届ERA-EDTA会议于2016年5月21日-5月24日在奥地利首都维也纳召开。欢迎登陆本平台查看会议相关内容报道。今日推送CKD-MBD领域中需引起临床格外关注的碱性磷酸酶及骨特异性碱性磷酸酶。...



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        一、碱性磷酸酶的生理作用

1.碱性磷酸酶是一种膜结合糖蛋白水解酶，可脱掉很多分子（如核苷酸、蛋白质、焦磷酸盐等）上的磷酸基团，这一过程称为去磷酸化，在碱性环境下效应最强。而磷酸基团可参与很多生理过程如矿化作用。

2.循环中碱性磷酸酶水平增加，可促进焦磷酸盐的水解，而焦磷酸盐是细胞外液中羟磷灰石形成的抑制剂，也是血管钙化的潜在抑制剂。

3. 碱性磷酸酶可促进脂肪前体细胞中的细胞内脂质沉积，这一过程可能与糖代谢、代谢综合征相关。

二、碱性磷酸酶同工酶

碱性磷酸酶分为两类，组织特异性碱性磷酸酶和组织非特异性碱性磷酸酶，其中组织特异性碱性磷酸酶（AP）包含三种酶，分别是小肠型（150 kDa），胎盘型和干细胞型，这三种酶分别由3种不同的基因编码；而组织非特异性碱性磷酸酶则有骨特异性碱性磷酸酶（Bone-Specific AlkalinePhosphatase，BSAP）、肝型和肾型碱性磷酸酶，它们均由1个基因编码，但翻译后糖基化的程度和类型不同。

各种类型碱性磷酸酶所占比例如下：组织特异性碱性磷酸酶占总体的5%，而BSAP和肝型碱性磷酸酶分别占总体的50%、45%。



骨基质由有机成分和无机成分组成，有机成分包含胶原蛋白、非胶原骨蛋白和脂质等成分，骨特异性碱性磷酸酶是骨中非胶原骨蛋白中的一员。非胶原骨蛋白分类见下表：



        三、碱性磷酸酶的临床意义

        1. 血浆中碱性磷酸酶浓度与骨转化水平相关

骨转化水平越高，骨特异性碱性磷酸酶和总碱性磷酸酶水平越高[1]。



       2.    慢性肾脏病患者的BSAP的亚型种类和比例发生改变

健康人中BSAP的亚型主要有B/I、B1、B2、L1、L2、L3，比例分布如下图，而CKD患者的BSAP亚型较健康患者多出B1x型，并且B/I和B2亚型的比例也有变化[2]。



        3.    BSAP和PTH水平对透析患者骨低转运及高转运状态的诊断意义

骨高转运

PTH

（pg/ml）

总AP

BSAP

（ng/ml）

PTH≥200

BSAP≥20

≥200

≥200

≥20

≥20

敏感性（%）

72

50

100

100

特异性（%）

80

90

100

80

PPV（%）

92

94

84

94

NPV（%）

47

36

100

100

BSAP≥20ng/ml，单独或与PTH≥200pg/ml联合，对诊断高转运性骨病有最高的敏感性、特异性，并可排除正常转运性骨病和低转运性骨病[3]。

4.    碱性磷酸酶相对于全段甲状旁腺激素对全因死亡风险有更好的预测意义

根据总碱性磷酸酶在体内的水平由低到高排序，将全部数据分为10等份，随着碱性磷酸酶水平的升高，全因死亡风险呈上升趋势，而全段甲状旁腺激素(iPTH)则无此规律[4]。



        5.    总碱性磷酸酶的变化趋势与全因死亡风险有关

结果如下图所示，当ALP值在＜80U/L时，ALP基本维持不变降低死亡风险；当ALP值在80-120U/L区间时，ALP升高死亡的风险；当ALP值在120-160U/L时，ALP无论向何种方向变化均会增加死亡风险；当ALP值≥160U/L时，无论ALP变化趋势如何，都会增加死亡风险[5]。



        6.    总碱性磷酸酶与炎症和死亡率相关

无论CKD还是非CKD人群，血总碱性磷酸酶增加一倍，其血清CRP浓度升高风险明显增加，但是BSAP与死亡风险或长期骨折风险无关[6]。



        

        四、结论

1.因为AP的目标范围不确定，因此2003 KDOQI指南没有提及这一指标；2009 KDIGO对此描述也是含糊的。

2.区别高转运和低转运性骨病的无创（生化）指标仍不可靠。

3.碱性磷酸酶是一个更精确的骨转运标记物，特别是总碱性磷酸酶(tAP)相较于PTH对不良预后有较好的预测功能

4.骨特异性磷酸酶(BALP)在骨形成率(Bone formation rate,BFR)的预测方面比tAP更好。但是在患者没有肝胆疾病、高血容量的情况下，不需要检测BALP。

5.应当避免碱性磷酸酶升高（不超过80U/L，透析患者最好不要＞120U/L）。

6.碱性磷酸酶应当被视为潜在的治疗靶点。

7.目前缺乏前瞻性数据支持降低碱性磷酸酶水平可以改变骨折和死亡等预后。

参考文献

[1] Urena P, Hruby M, Ferreira A, et al. Plasma total versus bone alkalinephosphatase as markers of bone turnover in hemodialysis patients[J]. J Am SocNephrol,1996,7(3):506-512.

[2] Yuan C M, Oliver JR, Nee R. Results of the ABIM Nephrology examination: quality nephrologists,quality board  examinations[J]. Am JKidney Dis,2015,66(1):4-6.

[3] Urena P, De Vernejoul M C. Circulating biochemical markers of boneremodeling in uremic patients[J]. Kidney Int,1999,55(6):2141-2156.

[4] Regidor D L,Kovesdy C P, Mehrotra R, et al. Serum alkaline phosphatase predicts mortalityamong maintenance hemodialysis patients[J]. J Am SocNephrol,2008,19(11):2193-2203.

[5] Soohoo M, Feng M, Obi Y, et al. Changes in Markers of Mineral and BoneDisorders and Mortality in Incident Hemodialysis Patients[J]. Am JNephrol,2016,43(2):85-96.

[6] Filipowicz R,Greene T, Wei G, et al. Associations of serum skeletal alkaline phosphatasewith elevated C-reactive protein and mortality[J]. Clin J Am SocNephrol,2013,8(1):26-32.

编译：北京大学人民医院   袁梦荷，赵新菊，左力

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