孕期超声滥用的潜在危害

美国立法限制家用超声的销售，FDA及各医学团体都反对孕期超声的娱乐性应用，难道仅仅是为了维护医生的尊严和医学的权威吗？...



上文提及孕期超声检查被公认很安全，但当汤姆克鲁斯为怀孕的太太购买家用超声之后，美国就有好几个州着手立法来限制家用超声机器的销售。而且，美国FDA及多个医学团体如美国医学会，美国妇产科医师学会，美国超声医学会等相继发声，呼吁反对孕期超声的非医学应用。

这又是怎么一回事呢？难道仅仅是为了维护医生的尊严和医学的权威吗？

前文提及的医学研究是基于2000年以前在医院接受超声检查的孕妇中进行的，既往几十年在医院接受超声检查很安全并不代表当今被滥用时不会出现问题。

一方面，在医院即使你做的次数再多，每次的检查时间再长，胎儿真正接受超声扫描的时间也很有限。

比如，早孕期检查，很少能达到5分钟；中、晚期妊娠时的常规检查，也不会超过10分钟；即使是胎儿系统彩超（三维），一般也在30分钟以内。

这其中大部分时间还是医生固定图像进行测量的时间，这段时间超声探头不会发出超声波的。因此，在医院检查时，很大一部分时间胎儿并不暴露于超声扫描之下。

另一方面，每一位超声医生都受过培训，检查时必须遵守ALARA原则(即“可以合理实现的最低水平”(As Low As Reasonably Achievable)），就是指用尽可能短的时间，尽可能低的超声强度，做出尽可能正确的诊断。

对中国医生而言，单个患者超声诊断时间过长是个伪命题。不然，怎么按时下班啊？在我们日常的工作中，患者和孕妇经常说的话就是：啊，这么快就做完了！

在欧美情况则有所不同。商业机构为迎合孕妇的需要采用超声进行胎儿成像，家用超声的热销更是让孕妇随时随地想看就看。

看得越清楚，图像质量越高，超声输出功率就越大；看的时间越长，胎儿暴露于超声就越多。因此，在完全没有监管的情况下，潜在的风险就很高。

大概60多年前，美国的鞋店曾经流行在买鞋之前用X光测量顾客脚的大小，不论男女老少都是如此。那时，几乎每一家鞋店都购置了专门用于量脚的X光机，以便随时为顾客服务。后来，这项业务也是因为安全性的原因被政府叫停了。据说最惨的是一位足模，她的脚因为长期受到X光的照射最终不得不接受截肢手术。

回到超声上来。在中国，其实也不存在滥用的问题。由于政府禁止非医学需要的胎儿性别鉴定，对孕妇所有非医学需要的超声检查都是非法的。

之所以要限制非医学需要的超声应用，主要是实验室里的研究揭示了一些超声对细胞、动物胎儿以及人类的潜在危害。

首先，在细胞实验和动物实验中都发现将超声的强度加大后，对细胞和动物胎儿的不良影响。比如，红细胞更容易破碎（渗透性增加）而出现溶血，损伤动物胎儿的骨骼而使其发育异常等。

这些都是在远远高于诊断用的超声强度的实验条件下进行的，跟应用于孕妇的超声不具有可比性。不过，这毕竟揭示了超声不合理地使用可能会带来一些危害。尽管这些危害在目前的临床诊疗模式当中还没有被观察到，但也不能否认无节制地使用没有问题。

那么，接近诊断用的超声强度在动物实验中是否有不良影响呢？

的确有影响！2006年耶鲁大学一项发表在PNAS《美国科学院院刊》的报告指出：频繁的超声扫描会影响大鼠胚胎脑发育过程中神经细胞向大脑的正常迁移。也就是说可能影响大脑的发育！

这还了得！中国的孕妇最关心的就是智力问题。要是对智力有影响，这不在起跑线上就输给别人了吗？先别着急，且听我说。

首先，他们选取的对象是怀孕的大鼠，采用的是应用于人类孕妇的超声强度和输出功率持续扫描，也就像这样。



要知道，成年大鼠体重200g，成年人体重50kg即50,000g，是大鼠的250倍之多，可以推算一下大鼠胎儿和人类胎儿的差别。

其次，实验选取的时间是在大鼠胚胎大脑皮质发育、神经细胞迁移最活跃的时期，以期获得最有可能阳性的结果。

再次，即使在脑部如此敏感的一个发育阶段，也需要进行30分钟以上的扫描，才能发现没进行正常迁移的神经细胞比对照组要稍微多一点（尽管统计学上是有意义的）。如果扫描不足30分钟呢，没有观察到任何区别！

最后，即使在对照组（没有接受超声扫描）当中，也观察到了相当一部分大鼠胚胎神经细胞也发生了迁移异常。

因此，即使是作者本人也表示，这项研究并不表示孕期超声对人类胎儿有不良影响。目前，这个课题正在类人猿上进行进一步地实验。

尽管如此，这项研究毕竟为超声对胚胎发育具有潜在的不良影响提供了比较直接的证据。因此，我们必须承认超声如果被滥用的话，至少是具有风险的。

值得注意的是，1992年，为了获得更高质量的超声图像，从而更明确地进行诊断，FDA上调了产科超声检查的最大输出声强。从1992年之前的上限值94 mW/cm2，上调到如今的720 mW/cm2——为之前的8倍之多。特别是在采用三维实时成像时（也就是平常说的“四维彩超”）或进行一些血流动力学测量时，输出的强度可能逼近这个上限。

所以，当用于娱乐性的胎儿宫内录像和拍照时，往往应用的是实时三维即“四维”模式。这样，如果持续时间数十分钟（不像在医院检查，多数时间是图像是处于固定状态进行测量，只是对可疑异常之处进行三维成像），胎儿就会长时间地暴露在高输出功率的超声下，潜在的风险就很高。这也就是FDA对“孕期留念录像(Keepsake videos)”发出警告的原因。

在这里，我要替我们科室的“三维系统彩超”申辩一下。

许多在我科接受过三维系统彩超检查的孕妇曾经向我表露过一些不满。

她们说在别的机构做检查，孕妇都会得到一张光盘，里面有检查时候胎儿多个部位三维立体扫描的实时录像（四维模式）。在录像中，可以很清楚的看到胎儿各个部位的活动等。

而在我们科做检查呢，只能得到一张胎儿小脸的三维照片。因此认为我们的服务不够“体贴”，没有充分满足孕妇的心理需求。

如果您读完了上面的文字，您会发现我们的检查是恰恰是更加在意您的安全。医疗机构任何人性化的服务都必须以坚守“安全”这一红线为前提。

因此，尽管目前的证据表明进行医学需要的产科超声是安全的，但在进行检查的过程中，医生还是需要遵循ALARA原则：尽可能在短的时间内，尽可能少地应用强度高的模式，正确地完成必要的检查。

道理也很简单，No Zuo No Die！如果我们时刻把握一个合理的尺度，小心谨慎，一般就不会出问题；如果完全放纵，置可能的风险于不顾，最后受伤的还是人类自己。

参考文章：

1 Fetal Ultrasound: Mechanical Effects, J Ultrasound Med, 2008, 27;

2 Fetal Thermal Effects of Diagnostic Ultrasound, J Ultrasound Med, 2008, 27

3 Prenatal exposure to ultrasound waves impacts neuronal migration in mice, PNAS, 2006, 103

隔壁老钱：

小月君，你第一篇文章说，孕妇在医院病情需要的情况下做超声是安全；这篇文章又说如果滥用就不安全。我想问，你这个“滥用”是怎么定义的？什么叫“合理”，什么叫“滥用”？

你们当医生不是要做科研吗？为嘛不设计一个实验或者搞一些统计，找到某一个标准；如果超出这个标准就可能影响胎儿，而在这个标准之内就可以绝对放心呢？

这么一个功在当代、利在千秋的大新闻，你们怎么不去搞呢！？

小月君：

恩，好主意。有搞大新闻的想法，你可以去XX当记者了!

不过，这样的标准是否存在？这样的实验和统计又是否可行？还是请您关注下一篇推送：如何鉴定孕期超声安全不安全。

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